Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям

Алгоритмы действий врача

Службы скорой медицинской помощи

Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург 2009

Бойков А.А., Михайлович В.А.

Алгоритмы действий врача Службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. - СПб.: 2010. - 230с

¹ А.А. Бойков, В.А. Михайлович, 2010

Авторский коллектив:

В.В. Афанасьев, д.м.н., профессор.

Ф.И. Бидерман, к.м.н.

Ф.Б. Бичун, к.м.н.

А.А. Бойков, д.м.н.

К.В. Вершинин

A.M. Гусаров

А.К. Дулаев, д.м.н, профессор

А.Л. Егоров, к.м.н.

А.В. Емельянов

Л.Э. Ельчинская

В.А. Жуков, к.м.н.

Д.В. Зайцев,

В.В. Иванов, к.м.н.

С.А. Климанцев, к.м.н, доцент

К.М. Крылов, д.м.н, профессор

В.Н. Лапшин, д.м.н.

В.Е. Марусанов, д.м.н., профессор

Ю.М. Михайлов, к.м.н.

В.А. Михайлович, д.м.н., профессор

Т.П. Мишина, д.м.н.

Б.В. Монахов, к.м.н.

В.В. Руксин, д.м.н, профессор

Н.Н. Рухляда, д.м.н, профессор

СБ. Силявин, к.м.н.

Н.И. Случек, к.м.н.

В.В. Сорока, д.м.н.

А.Г. Софронов, д.м.н, профессор

В.В. Стожаров, д.м.н, профессор

А.З. Ханин, к.м.н.

Э.Г. Цветков, к.м.н.

Е.А. Чикин, к.м.н.

В.М. Шайтор, д.м.н, доцент

В.В. Шепелевич, к.м.н.

В.В. Шилов, д.м.н, профессор

С.А. Шляпников, д.м.н., профессор

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 8

Список сокращений 10

Часть I. Оказание скорой медицинской помощи взрослым

Пациентам

1. Острая дыхательная недостаточность................................. 12

2. Внезапная смерть (ФЖ)..................................................... 14

3. Асистолия........................................................................ 16

4. Электрическая активность без пульса............................................ 17

5. Травматический шок.................................................................... 18

6. Гиповолемический шок..................................................... 20

7. Ожоги............................................................................. 22

8. Ожоговый шок............................................................................ 24

9. Термоингаляционная травма............................................ 26 ^

10. Перегревание............................................................................... 28

11. Переохлаждение.............................................................. 30

12. Отморожение................................................................... 32

13. Поражение электротоком............................................................. 34

14. Странгуляционная асфиксия.............................................. 36

15. Утопление......................................................................... 38

16. Синдром длительного сдавления................................................... 40

17. Неотложные состояния при повышении артериального

давления......................................................................... 42

18. Острый коронарный синдром....................................................... 46

19. Тахиаритмии............................................................................... 48

20. Брадиаритмии............................................................................. 50

21. Истинный кардиогенный шок............................................ 52 О

22. Кардиологический отек легких.......................................... 54

23. ТЭЛА.......................................................................................... 56

24. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов...................................... 58

25. Аневризма брюшной аорты.............................................. 59

26. Тромбоз и эмболия крупных артерий........................................... 60

27. Острое нарушение мозгового кровообращения.................. 62

28. Судорожный синдром.................................................................. 64

29. Миастения. Миастенический ихолинэргический кризы....... 66

30. Черепно-мозговая травма.................................................. 68

31. Черепно-мозговая травма продолжение............................ 70

32. Спинальная травма......................................................................... 72

33. Сочетанная травма......................................................................................... 74

34. Анафилактический шок.................................................................. 80

35. Крапивница. Отек Квинке............................................................................. 82

36. Синдром Лайелла........................................................................................... 84

37. Диабетическая кома (гипергликемическая)............................................. 86

38. Гипогликемическое состояние..................................................... 88

39. Септический шок.............................................................................. 90

40. Пневмония......................................................................................... 92

41. Бронхиальная астма........................................................................ 94

42. Алкогольный абстинентный синдром......................................... 96

43. Медиаторные синдромы............... „............................................... 98

44. Острые отравления.......................................................................... 100

45. Отравления препаратами стимулирующего действия.
Отравления антидепрессантами................................................... 102

46. Отравления психостимуляторами............................................................ 104

47. Отравления препаратами угнетающего (депримирующего)
действия. Отравления антигистаминными средствами,
холинолитиками и нейролептиками......................................................... 106

48. Отравления барбитуратами........................................................................ 108

49. Отравления транквилизаторами.................................................... ПО

50. Отравления этанолом................................................................................... 112

51. Отравления токсическими спиртами........................................... 114

52. Отравления ФОС.............................................................................. 116

53. Отравления хлорированными углеводородами.................................... 118

54. Отравления клофелином................................................................ 120

55. Укусы змей..................................................................................................... 122

56. Стеноз гортани.................................................................................. 124

57. Паратонзиллит. Заглоточный абсцесс. Гортанный абсцесс.
Флегмонозный ларингит................................................................. 126

58. Носовое кровотечение.................................................................... 128

59. Фурункул носа. Острый синусит............................................................... 130

60. Острый средний отит....................................................................... 132

61. Эктопическая беременность. Аборт............................................ 134

62. Преэклампсия, эклампсия.............................................................. 136

63. Роды.................................................................................................... 138

64. Выпадение пуповины и мелких частей плода........................... 140

65. Кровотечение в послеродовой период....................................... 140

66. Кровотечение маточное (гинекологическое)............................ 142

67. Плотное прикрепление (приращение) плаценты................................. 142

68. Предлежание плаценты................................................................... 144

69. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.. 144

70. Разрыв матки................................................................................................ 146

71. Пельвиоперитонит..................................................................................... 146

72. Апоплексия яичника................................................................................... 148

73. Перекрут ножки кистомы яичника.......................................................... 148

74. Острый живот.................................................................................... 150

75. Острые психотические состояния................................................. 154

76. Алкогольный делирий..................................................................... 156

77. Онейроид....................................................................................................... 158

78. Сумеречное расстройство сознания............................................ 160

79. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике.................. 162

80. Фебрильная шизофрения........................................................................... 164

81. Злокачественный нейролептический синдром..................................... 166

82. Пароксизмальный экстрапирамидньш синдром.................................. 168

83. Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обу­
словливающие непосредственную физическую угрозу для
больного.......................................................................................... 170

84. Психические состояния, сочетающиеся с травмами или
тяжелыми соматическими заболеваниями............................................ 172

85. Тяжелые контузии и ранения глазницы..................................... 174

86. Прободные ранения глаза.............................................................. 174

87. Острые воспалительные заболевания вспомогательных

органов глаза и глазницы.......................................................................... 176

88. Абсцесс и флегмона глазницы................................................................. 176

89. Острый приступ глаукомы........................................................................ 178

Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям

90. Диагностика угрожающих состояний у детей на ДГЭ....................... 180

91. Классификация степеней риска транспортировки............................... 183

92. Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики
угрожающих состояний у детей................................................... 184

93. Нарушения сознания....................................................................... 186

94. Дифференциальный диагноз причин коматозных состояний

у детей на ДГЭ.................................................................................. 188

95. Судорожный синдром................................................................. 190

96. Лихорадка...................................................................................... 192

97. Острая дыхательная недостаточность....................................... 194

98. Острая бронхиальная обструкция............................................................. 196

99. Острые аллергические реакции.................................................. 198

100. Острый стенозирующий ларинготрахеит............................................... 200

101. Инородное тело верхних дыхательных путей....................................... 202

102. Менингококковая инфекция...................................................................... 207

103. Терапия инфекционно-токсического шока................................ 208

104. Острые кишечные инфекции.......................................................... 210

105. Боль в животе.................................................................................... 214

Часть III. Основные принципы тактических решений при оказании экстренной медицинской помощи наДГЭ

106. Тактика общения с пациентом и его окружением................................ 217

107. Действия при обследовании пациента.................................................... ^*"

108. Принятие решения о дальнейшем лечении................................ 220

109. Тактика врача в случае смерти пациента................................................ 221

110. Основные принципы транспортировки.......................................

111. Взаимодействие с лечебно-профилактическими учрежде­
ниями. Вызов специализированной бригады........................................ 225

112. Тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с
большим числом пострадавших............................................... 226

113. Тактика при микросоциальных конфликтах.......................................... 227

Литература...................................................................................... 229

Введение

Настоящие алгоритмы предназначены для врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.

Необходимость их разработки продиктована следующими обстоятельствами.

Во-первых, рекомендации, опубликованные в различных учебниках, справочниках, пособиях и руководствах по ско­рой медицинской помощи, весьма важные для совершенст­вования знаний врача скорой медицинской помощи, не все­гда и не по всем позициям дают возможность врачу в усло­виях дефицита времени сконцентрировать свое внимание на последовательности действий в критической ситуации при оказании помощи больным и пострадавшим.

Во-вторых, утвержденные Минздравсоцразвития медико-экономические стандарты хороши для планирования дея­тельности станции скорой медицинской помощи, но не для повседневной работы выездных бригад.

В-третьих, в критической ситуации у врача скорой медицин­ской помощи чаще всего нет времени, да и технической воз­можности при необходимости посоветоваться с коллегами. Вызов в помощь специализированной бригады в этом случае не означает, что до ее приезда врач не должен оказывать по­мощь, необходимую для поддержания жизненно важных функций.

В-четвертых, на догоспитальном этапе средства для диагно­стики ограничены, невозможно назначить дополнительные исследования, часто также невозможно выяснить анамнез.

Алгоритм оказания скорой медицинской помощи при забо­левании или повреждении требует от врача четкости испол-

нения и позволяет эффективно контролировать качество оказания помощи.

В основу предлагаемых алгоритмов действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга легли рабо­ты кафедры неотложной медицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и опыт сотрудников Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи.

Данная работа состоит из 3 частей. Первая часть посвящена оказанию скорой медицинской помощи взрослым, вторая -детям, третья - основным принципам тактических решений при оказании скорой медицинской помощи и четвертая -некоторым манипуляциям.

Авторы благодарны сотрудникам кафедры неотложной ме­дицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джане­лидзе и Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи, принимавшим участие в работе по созданию дан­ного пособия для врачей скорой медицинской помощи.

Замечания, предложения и отзывы просим направлять по

адресу:

191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., 1, СПб ГУЗ

ГССМП

(812)ses-80-s8

(812) 57l-06-12-факс

E-mail: [email protected]

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АВ - атриовентрикулярный (ая)

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТФ - аденозин трифосфат

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких

ВДП - верхние дыхательные пути

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ГК - гипертонический криз

ГНИЙ ДИ - государственный научно-исследовательский институт

детских инфекций

ДГЭ - догоспитальный этап (оказания медицинской помощи)

ДКГШ - диагностический консультативный пост нейрореаниматолога

ДН - дыхательная недостаточность

ДФ - дефибрилляция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗМС - закрытый массаж сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

MAC - Морганьи-Адам-Стокс (синдром)

МСК - макросоциальный конфликт

НГК - неосложненный гипертонический криз

ОГК - осложненный гипертонический криз

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПСАК - паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние

СА - синоаурикулярный (ая)

САД - систолическое артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СГМ - сотрясение головного мозга

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМП - скорая медицинская помощь

СОБО - синдром острой бронхиальной обструкции

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТИСС - токсикологическая информационно-справочная служба

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УГМ - ушиб головного мозга

УС - угрожающее состояние

ФБ - фельдшерская бригада

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФОС - фосфорорганические соединения

ЦЛО - центр лечения отравлений

ЦНС - центральная нервная система

ЦС - центральная станция

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧС - чрезвычайная ситуация

ЧСЖ - частота сокращения желудочков

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШИАГ - шоковый индекс Альговера-Грубера

ЭАБП - электрическая активность без пульса

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭОС - электрическая ось сердца

SpO₂-сатурация О₂

И

ЧАСТЬ I. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ

1. протокол: ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность- это неспособность системы дыха­-
ния обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необ­-
ходимых для поддержания нормального функционирования организма. Для
острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно быстрое прогресси-
рование, когда через несколько часов, а иногда и минут может наступить
смерть больного.
Причины

1. Нарушения проходимости дыхательных путей: западение языка, об-­
струкция инородным телом гортани или трахеи, отек гортани, выраженный
ларингоспазм, гематома или опухоль, бронхоспазм, хроническая обструктив-
ная болезнь легких и бронхиальная астма.

2. Травмы и заболевания: травмы грудной клетки и живота, респираторный
дистресс-синдром или "шоковое легкое", пневмония, пневмосклероз, эмфи­-
зема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, жировая эмболия,
эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок, судорож­
ный синдром любого происхождения, миастении, синдром Гийена-Барре,
гемолиз эритроцитов, кровопотеря.

3. Экзо- и эндогенные интоксикации (опиаты, барбитураты, СО, цианиды,
метгемоглобинобразующие вещества).

4. Травмы и заболевания головного и спинного мозга.
Диагностика

По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.

1-я стадия. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25-30 в 1 мин. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. SpO₂ < 90 %. 2-я стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение, ЧДД до 35-40 в 1 мин. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное мочеотделе­ние и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Отмечается дальнейшее снижение сатурации Ог-

3-я стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный по­кров цианотичный. Артериальное давление критически снижено, наблюдают­ся аритмии, нередко тахикардия сменяется брадикардией.

t2

Первичный осмотр Оценка состояния дыхания и гемодинамики. Пульсоксиметрия
		г
	Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей		Травма грудной клетки: ■ обезболивание; ■ напряженный пнев­моторакс - перевод в от­крытый пневмоторакс; ■ гемоторакс - пунк­ция плевральной полости (см. алгоритм «Пункция плевральной полости»)
—►	Тройной прием Сафара
—►	Санация ротовой полости и ротоглотки (удаление ино­родных тел, крови, слизи) под контролем прямой ла­рингоскопии с применени­ем аспиратора
	Госпитализация
	t
				Оксигенотерапия: ■ ингаляция; ■ ВВЛ; - ИВЛ.
	Установка воздуховода
—►	Интубация трахеи		Санация трахео-бронхиального дерева
	Коникотомия

Оксигенотерапия

ДН-1

ДН-п

ДН-Ш

Ингаляция 50 % О₂

ВВЛ, ИВЛ 50 % О₂

ИВЛ 100 % 0₂

13

2. протокол: ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика.Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.