Эталоны ответов: 1-2 2-3 3-5 4-1 5-1 6-5 7-4 8-5 9-5 10-1 11-4
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «Моральные проблемы распределения ресурсов в здравоохранении»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола
«___13__» ____марта _____2007 года
Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета
с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров
Автор:
ассистент Крутикова Л.Ю.
Красноярск
2007 год
1. Тема занятия: «Идеи справедливости и милосердия в медицине и здравоохранении»
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие
3. Значение темы: В ходе реформирования системы здравоохранения, обеспечение доступной медицинской помощи в РФ будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.
4. Цели обучения:
4.2. Учебная цель
4.2.1.Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).
4.2.2. Ознакомиться с идеями справедливости в здравоохранении и медицине (равенство и неравенство)
4.2.4. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения.
Психолого - педагогические цели:Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего, отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения — государственной, муниципальной и частной. Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.
5.Место проведения занятия: занятие проводится в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 90 минут.
6.Оснащение занятия: раздаточный материал.
7.Структура содержания темы:
Хронокарта занятия (план занятия)
| № п/п | Этапы занятия | продолжительность (мин) | оснащенность |
| 1. | Организационный этап занятия | ||
| 2. | Формулировка темы и цели | ||
| Определение исходного уровня знаний: а) фронтальный опрос; б) тестовый контроль. | Тесты по теме | ||
| 4. | Раскрытие учебно-целевых вопросов | ||
| 5. | Самостоятельная работа студентов а) Обсуждение идеи справедливости в здравоохранении и медицине (равенство и неравенство) б) обсуждение специфики моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой) в) обсуждение моральных проблем справедливого распределения | Решение ситуационных задач. | |
| 6. | Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний | ||
| 7. | Задание на дом |
Аннотация
Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения является, несомненно, их единая сущность — оказание лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.
У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.
Очевидно, что с учетом складывающихся неблагоприятных условий социально-экономической жизни для огромной части населения России с государства не может быть снята ответственность за развитие здравоохранения. Принцип государственной ответственности может быть укреплен путем согласованности и стабильности федеральных и региональных отношений, дальнейшей проработки вопросов ответственности и компетентности, определения доли расходов на здравоохранение. Проведение продуманной и взвешенной политики по разграничению собственности, учитывающей специфику отрасли здравоохранения, путем разработки социальных индикаторов реформ в здравоохранении, общественного контроля над деятельностью государственных и других структур и пр.
Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.
Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести вклад в достижение 3 четко формулируемых целей политики:
1) сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;
2) содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;
3) планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, а, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.
Эти положения представляют несомненный интерес и для здравоохранения России. Вопросы равенства и справедливости должны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования. В последнем случае уже заложена идея разного финансирования работающего и неработающего населения со всеми ее возможными социальными, правовыми и этическими последствиями. Формирование медицинского (обязательного и добровольного) страхования не является принципиально новым для здравоохранения России. Однако оно вносит много нового в организацию финансирования здравоохранения и самой медицинской помощи, создавая институт посредничества между медицинским учреждением и пациентом в лице страховых медицинских организаций.
Пожалуй, в современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Для решения этих вопросов требуется внесение значительных поправок в действующий закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняется особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.
Необходимость дальнейшего углубления и расширения, прав пациента определяется рядом факторов. Расширение форм собственности в здравоохранении повышает заинтересованность людей в признании их прав и обеспечении гарантий. Введение медицинского страхования меняет сложившуюся практику отношений в здравоохранении, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих отношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защищенности прав пациента, и, прежде всего в обеспечении качества оказываемой медицинской помощи. Развитие медицины и биотехнологии приводит к расширению возможностей медицины и вместе с тем к появлению новых проблем, отражающихся на правах пациента.
Как уже отмечалось выше, в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказа от него) состоит в следующем. Эта норма распространяется на любое медицинское вмешательство, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантах терапии, ее исхода и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.
Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на неравенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе сторон и полном подчинении действий пациента указаниям врача. Генезис этих отношений невозможно отделить ни от общего развития экономики и культуры России, ни от нравственных оснований деятельности в сфере медицины, основывающихся, прежде всего на классической гиппократовской традиции. Православная богословская мысль и русская религиозная философия в значительной степени укрепляли патерналистскую модель отношений врача с пациентом, проводя идеи смирения, непротивления, уважения иерархии мироздания. Эти отношения поддерживали сложившаяся участковая форма организации медицинской помощи, и даже сам принцип бесплатности ее оказания.
Развитие медицинской науки и биотехнологии усилило власть и ответственность врача в определении того, что есть жизнь и смерть, польза или вред. Одновременно с этим начавшийся переворот в сознании и умонастроении людей, вызванный широким распространением либерально-демократических ценностей, дал мощный импульс новым жизненным установкам, основанным на идеях индивидуальных прав и свобод. Все это привело к необходимости поиска других оснований для общения врача и пациента.
Новый тип отношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.
Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира. Россия тоже не стоит в стороне от этого пути развития, хотя, учитывая причины устойчивости патерналистской модели в нашей стране, можно с высокой степенью вероятности прогнозировать, что этот путь будет, как и все новое, мучителен, будет сталкиваться с множеством новых этических, правовых и других проблем.
Эти трудности неизбежны, потому что даже у теории прав человека в России на сегодняшний день нет фундамента. В общей философии права складывается достаточно сложная и противоречивая ситуация. С одной стороны, в общей концепции прав человека нельзя не учитывать принципы самоопределения, характерные для Запада, но они пока еще мало развиты в общественном сознании граждан России. С другой стороны, нельзя потерять принципы самоценности жизни, традиционные для русской религиозной философии, но фактически игнорировавшиеся общественно-политической практикой в СССР.
На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стране сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению нрав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.
Важно, чтобы эта работа включала создание обществ защиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность общества по защите прав потребителей может служить ориентиром в этой деятельности. Активную помощь для ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки последствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты. Такие комитеты уже имеют правовую базу для своего развития в России.
Необходимо отметить, что вопрос о соотношении морального и правового регулирования медицинской деятельности не прост. Хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их правовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания в том смысле, как его определял известный русский философ права И.Ильин,— «от внутреннего состояния духа человекам, когда право опирается на нормы морали и справедливости.
Правовые нормы формируются после взвешенного этического анализа соответствующей медицинской ситуации. В этой связи принятие новых норм ставит в первую очередь самих медицинских работников в сложную ситуацию, когда правовые нормы накладываются на неподготовленное моральное сознание. Преодоление этого противоречия — одна из первоочередных задач, решение которой отразится на успешности проведения реформ в здравоохранении.
Все сказанное дает основание заключить, что реформы в здравоохранении России идут по пути большего предоставления прав и свобод гражданам, включая обеспечение возможностей выбора. Вместе с тем реализация предоставленных прав на практике еще очень сложна и во многом, особенно в вопросах обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, в переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобретениями. Теоретическая проработка вопроса о путях реформирования отрасли идет сложно, болезненно, при отсутствии еще четких представлений о формах собственности, принципах разграничения ответственности на различных уровнях государственного управления, путях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, справедливом и равном использовании имеющихся ресурсов, информированном обеспечении населения и др. Несомненно, нужно время, чтобы многое в этих вопросах отстоялось, чтобы были смягчены конфликты, неизбежно возникающие в ходе реформ. Необходимо постоянное взаимодействие с населением, чтобы само общество обсуждало и решало эти важные проблемы. Для нашей страны особенно важно, чтобы на пути реформ «не раствориться» в модных западных течениях, а искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и духовные традиции, обогащать и развивать их.
Есть ли справедливые способы распределения?
Первый ответ на этот вопрос, который обычно приходит на ум - оказывать помощь ребенку, беременной женщине, или тем, кто больше нуждается, страдает, кому угрожает смерть. Так поступает стоматолог, приглашая без очереди пациента с «острой болью». Так поступает травматолог в приемном отделении, приступая к осмотру в первую очередь пациента, с видимо тяжелой травмой, а не сопровождающего его товарища с вероятным переломом ключицы. Этот очевидный подход не универсален и не справедлив. Пациент, привлекающий внимание может находиться не в самом худшем состоянии. Если речь идет об опасном для жизни состоянии, то нет никаких оснований, предполагать, что смерть ребенка менее желательна, чем смерть взрослого, старика. То, что гибель детей в авариях или от рук преступников вызывает у публики особенно острые переживания, не является основанием для различного подхода врача к сохранению жизни пациентов в зависимости от возраста и пола. Оказывать помощь наиболее тяжелому пациенту нередко означает оказывать помощь тому, кому она уже не нужна, тому, у кого она не может быть эффективной. Так, гемодиализ максимально полезен тем, у кого уремия только развивается, но он почти бесполезен умирающим от уремии.
Самый простой прием распределения - очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находится ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализа в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди (с естественным углублением уремии при достаточно длительном ожидании пациенты достигают состояния, в котором гемодиализ не может дать полноценных результатов). В США национальная программа гемодиализа стартовала после того, как расчетами было показано, что обеспечение гемодиализа каждому нуждающемуся выгодно для страны в целом. Но начать такую программу было трудно из-за ее дороговизны. Конечно, очередь может быть нарушена. Но ее можно соблюдать строго. Например, в США очередь на органы для пересадки годами поддерживаемся под общественным контролем и нет доказанных случаев нарушения справедливости очереди.
Реально применяется прием ограничения показаний к дорогим вмешательствам: помощь предоставляется только тем из больных, кто по особенностям своего заболевания получит большой эффект от лечения. Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным Обычному пониманию справедливости. Он был бы справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но если существует хоть какая-то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условия неравенства. Между тем любая система (например, страхования) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в России.
Можно распределять ресурс по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числи и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется ввиду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.
Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.
Доступ к ресурсам здравоохранения высоко ценится в нашей стране.
Законодатели всех Дум РФ в первую очередь выстраивали для себя систему преимуществ в получении медицинской помощи. Одним из самых частых мотивов в выборе профессии врача является осознание необходимости доставить медицинскую помощь своим родственникам, впечатление от болезни родственников. Большинство из врачей осознают, что предоставят доступ себе и своим родственникам к ограниченному ресурсу при необходимости, т.е. готовы действовать вопреки справедливости в распределении. Недостаток ресурсов накладывает неблагоприятный отпечаток на медицинскую практику. Получается, что врачи вынужденно берут на себя неблагодарную роль лиц, распределяющих помощь. Эта роль противоречит заложенной в законе модели информированного согласия пациента на лечение и провозглашаемого государством обеспечения всех граждан медицинской помощью.
В соответствии с принципом информированного согласия врач должен рассказать пациенту обо всех возможностях лечения и рекомендовать оптимальный. Если оптимальный способ лечения недоступен, врач оказывается в сложном положении. Хороший врач - в соответствии с законом сообщает правду пациенту. В нормальных условиях, где то, что оплачено - обеспечено, это не вызывает проблем. В нашей стране после получения информации о путях получения нужного лечения пациент начинает добиваться его. Практически все, необходимое для лечения серьезных заболеваний, декларировано как общедоступное. Добиваясь нужного лечения, реализации своего права, пациент приводит в неудовольствие администраторов здравоохранения, формально ответственных за реализацию провозглашенных государством возможностей граждан. Эта проблема возникла не сегодня. В советское время МЗ запрещало врачам выписывать лекарства, которых не было в аптеках. Сегодня в аптеках есть все, но нет денег у учреждений здравоохранения, чтобы купить необходимое.
Врачи выбирают два пути. Один не сообщают пациентам об имеющихся возможностях лечения, а назначают то лечение, которое доступно в больнице. В условиях сегодняшней бедности это, обычно, плохое лечение, и врачи, поступающие так, делают плохой выбор. Неважно, что некоторые пациенты сами говорят, что нечего нас расстраивать, все равно денег у нас нет на другое лечение. Врач не должен решать за пациента, что ему надлежит знать. Вероятно, вскоре где-нибудь в России какой-нибудь врач за то, что он скрыл современное эффективное лечение от пациента и применил неэффективное, доступное в больнице, будет привлечен к ответственности в суде. Очевидно, что принуждение больничных администраторов будет трудно доказать, и врач будет наказан, как не исполнивший своего профессионального долга по закону. Надеюсь, что ситуация после этого начнет меняться.
Второй путь, который может выбрать врач, - информировать пациента и проводить ему нужное лечение на деньги пациента. Этот путь чреват множеством административных и юридических проблем. Серьезной опасностью для врача в этой ситуации является вовлечение в торговлю лекарствами. Традиционно участие в торговле лекарствами и даже связь с производителями и продавцами лекарств считаются неприемлемыми для врача. Этические кодексы всех развитых стран прямо запрещают рекламировать лекарства, отдавать предпочтение одному из препаратов с одинаковой рецептурой, рекомендовать конкретную аптеку. Этические кодексы российских врачебных ассоциаций и обществ такого запрета не содержат. Одновременно не секрет, что многие врачи участвуют в торговле лекарствами. Можно полагать, что этические кодексы в России не случайно закрывают глаза на эту проблему. 2) С другой стороны, врач, информирующий пациента о том, что для получения нужного лечения ему следует купить препараты самому, или иным способом добиваться нужной помощи, не ожидая ее предоставления больницей, такой врач может подвергаться преследованию со стороны больничной администрации. Иногда это преследование прикрывается требованиями «прекратить вымогательства» и иными подобными лозунгами, призванными замаскировать администрацию под борцов за права пациентов. Несмотря на эти серьезные трудности, путь полного информирования пациента сегодня остается единственным, обеспечивающим пациенту оптимальное лечение.
Для врачей важно знать, что рационирование медицинской помощи, питания и прочего не является врачебной проблемой. Иными словами: врачи должны лечить пациентов. Что же касается распределения ресурсов, принятия решений о том, кому что не будет предоставлено, кого лечить, а кого - нет, какие способы выбрать в целом по стране - это должен решать не отдельный врач. Это должны решать публично избранные гражданами законодатели и исполнительные органы власти. ВМА с врачей снимает ответственность за распределение ресурсов.
Из положения о том, что люди стремятся к самореализации и она возможна при условии здоровья, следует и согласие людей на то, чтобы лечиться плохо. Почему? Потому что самореализация зависит не только от здоровья, но и еще от очень многих причин. Например, человеку нужно не только быть здоровым для того, чтобы выполнить свои жизненные планы. Ему еще нужно для этого очень много учиться. И он будет ночами заниматься. Ему нужно лечь в больницу, а он знает, что ему нужно учиться, потому что он без образования не может добиться своих целей. И он не ляжет в больницу, своевременно не прооперируется и т. д. Люди всегда применительно к себе выбирают: то ли лечиться, заниматься здоровьем, то ли не лечиться, не заниматься здоровьем. Иногда они совершают странные на взгляд врача поступки, упуская время для операции из-за того, что необходимо завершить строительство дачи или что-нибудь подобное. В каждом из таких случаев, конечно, можно увидеть вину врача, который не вполне ясно обрисовал риск, связанный с отсрочкой операции. Но, одновременно, надо помнить, что критерии, которыми руководствуются люди в выборе действий, никогда не совпадают полностью с доводами врача, основанными на представлениях о смертности, эффективности лечения и прочих «объективных» критериях.
Проблемы распределения ресурсов на макроуровне.
Как отдельный человек поступает применительно к себе, так же поступает и общество. Например, во всем мире были потрачены колоссальные средства на исследования сердечно-сосудистых заболеваний. Если посчитать в годах жизни, которые люди получили за эти последние 50 лет, когда расходы на исследования сердечно-сосудистых заболеваний были большими, то полученная прибыль в годах жизни совсем невелика. А общество в целом считает целесообразным колоссальные средства на это расходовать. Такая позиция общества связана с тем, что сердечно-сосудистые заболевания воспринимаются как важный враг. Общество принимает решение, что на это имеет смысл тратить деньги. Бели общество не осознало что-то как важную цель, значит, оно не будет тратить на это деньги. Стоит осознать проблему - и общество находит средства. Пример - СПИД.
Инфекционные заболевания привлекали все меньше и меньше средств до эпидемии СПИД. После Второй мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На Земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться первой причиной смерти. Для тех стран, которые не относятся к самым богатым (для всех стран Африки, Латинской Америки; Азии, за исключением Эмиратов, Южной Кореи, Тайваня, Японии), самая главная проблема - инфекционные болезни.
Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то, очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не останется. Поэтому недавно А. Солженицын, обсуждая, какая может быть программа для России, писал: «есть только одна достойная цель для нашей страны - это сбережение народа».
Абсолютного равенства не бывает, всегда что-то не равно. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на этот вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость - это лишь субъективная оценка неравенства. Но неравенство людьми может восприниматься как справедливое и как несправедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил это в соответствии с представлениями «что такое хорошо». Если он получил больше не в соответствии с тем, что считается хорошим, это плохо. Вот и вся разница, она сугубо оценочная. Если люди представляют себе какое-то более справедливое распределение, они говорят, что это несправедливо. Тот, кто при советской власти имел много без существенного трудового вклада, или имел столько, что это удовлетворяло его небольшие потребности, он говорит, что российский капитализм несправедлив. Тот, кто покупал вареную колбасу по талонам по 800 грамм в месяц, говорит, что советская власть была несправедливой, сегодняшнее положение более справедливо. Он нанимается на третью работу, едет за товаром в Польшу и зарабатывает на хорошую колбасу.
Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже - но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показывали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.
Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам, естественно, должно по возможности уменьшаться.
Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатитов и пневмококка способно сохранять сотни тысяч жизней при расходах в несколько раз меньших. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Если эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливым.
Осознание несправедливости приводит врача к мысли о необходимости помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма - некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным, Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если какой-то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирование медицины.
Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом. Это общая профессиональная задача. К сожалению, в России сегодня создана зарегулированная государственная система, но, в принципе, эта задача остается в силе и здесь. Не исключено, что через какое-то, долгое или короткое время, сообщество врачей России станет саморегулируемым нормальным сообществом, Создана Российская медицинская ассоциация, Ассоциация фармацевтических работников и другие. Они вырабатывают свои собственные механизмы управления. В законе заложено, что эти организации смогут давать врачам лицензии на право практической деятельности. Обратите внимание, не государственные органы, а общественные организации.
Этические аспекты профилактической медицины
В сохранении человеческих жизней ничто не дало так много, как профилактика инфекционных заболеваний. И в этой области есть самый яркий пример достойной затраты средств - на обеспечение населения чистой водой. Во всем мире нет ни одной такой полезной для здоровья людей программы, как обеспечение чистой водой. Если что-то вообще нужно сделать для здоровья людей - надо обеспечить их чистой водой.
Все остальное потом, даже жилье, даже питание, сначала чистая вода. Потом должны следовать прививки.
Тенденция к тому, чтобы заниматься предотвращением болезней, стара. Вы изучали историю медицины и помните, что в Древнем Риме были так называемые, асклепийоны - храмы здоровья, где занимались в основном отдыхом, расслаблением, «улучшением» здоровья. Практиковали там жрецы и врачи. Интересно, что они тяжелых больных и даже родильниц в эти асклепийоны не пускали, потому что считалось, что тяжелобольным там нечего делать - они могут умереть. И это отношение древних врачевателей к разделению больных на тех, которых стоит лечить, и на тех, которых не стоит лечить, присутствует в сегодняшней медицине. Многие люди считают, что не следует тратить деньги на тяжелобольных, если можно заниматься профилактикой заболеваний. С этой точкой зрения солидарны некоторые врачи, несмотря на то, что задачей нормальной медицины является именно лечение болезней. Некоторые врачи настаивают даже на том, что надо деньги тратить на физкультуру, на то, чтобы люди бросали курить, на то чтобы они занимались гимнастикой, обливанием, клизмы делали, на то, чтобы они «укрепляли» здоровье. Это очень давнее заблуждение, которое всегда существует параллельно с нормальной медициной. Несмотря на все усилия, до сих пор не удалось получить никаких доказательств того, что можно «укрепить» здоровье. Но словесные трюки позволяют представить профилактику болезней путем воздействия на факторы риска как «укрепление» здоровья. Обычно продавцы профилактических технологий используют следующие трюки: представляют потребителю общественно важные риски, как важные для индивидуального субъекта, что обычно неверно, представляют риск от одного заболевания, в то время, как обычно для человека важен риск смерти вообще, а не от конкретного заболевания, представляют возможный эффект по результатам лабораторных испытаний, а не реальный эффект от популяционных испытаний.
В России появилось новое течение, называющее себя наукой валеологией. Она претендует на то, что объединяет представления о методах сохранения и «укрепления» здоровья. Смешным выглядит появление новой «науки» в отдельно взятой стране. Валеологи используют избирательно медицинские сведения для политических игр и имитации общественно полезной деятельности. Этот паразит на теле нормальной медицины, на теле социальной практики бурно расцветает. В стране уже организовано несколько кафедр валеологии в вузах. Обычно такие кафедры создаются не в медицинских, а в педагогических и других вузах, поскольку в медицинских достаточно педагогов с ясными представлениями о том, что задача медицины — помогать больным.
9. Вопросы для самоподготовки:
1. Связаны ли и если “да”, то “как”, вопросы организации и финансирования учреждений здравоохранения с этикой?
2. С каким типом этических учений связана современная мировая тенденция организации медицинской помощи?
3. Должно ли управление и организация здравоохранения иметь морально-этические основания?
5. В чем принципиальное отличие национально-государственной системы здравоохранения от страховых моделей организации здравоохранения?
6. Назовите страны с национально-государственной системами организации и финансирования здравоохранения.
7. Назовите страны с исключительно страховой системой организации и финансирования здравоохранения.
8. Какая система организации и финансирования здравоохранения существует в настоящее время в России?
9. В какой форме и где впервые была представлена в европейской истории первая модель организации общественного здравоохранения?
10. Являются ли платные медицинские услуги и частная система здравоохранения этичными?
11. В рамках, каких этических теорий платные медицинские услуги являются этичными?
12. Чем обусловлена позиция о неэтичности платных медицинских услуг?
13. Какова сущность понимания справедливости как “воздаяния должного”?
14. В чем преимущества и недостатки системы частного (коммерческого) медицинского страхования?
15. В чем преимущества и недостатки системы национально-государственной организации здравоохранения?
16. Какие параметры включает в себя христианский смысл понятия “справедливость”?
17. Почему вопрос о доступности медицинской помощи является основным критерием наличия или отсутствия социальной справедливости в государстве?
10. Тестовые задания по теме:
1. Оказание медицинской помощи является формой проявления:
1) привилегии для определенных слоев общества
2) милосердия и социальной справедливости
3) экономической заинтересованности профессионалов
4) рыночно ориентированного разделения труда
5) источник получения прибыли
2. Идея справедливости в медицине реализуется в форме:
1) милосердия врачей
2) безвозмездной помощи больному человеку
3) высокой оплаты труда медицинских работников
4) одинаково высокого уровня медицинской помощи всем людям
5) всего перечисленного
3. Воплощением справедливости как идеи неравенства людей является:
1) частная (платная) медицина и система добровольного медицинского страхования
2) система добровольного медицинского страхования
3) формы государственного страхования
4) социальный институт здравоохранения
5) все перечисленное
4. К проявлению справедливости как идеи равенства и милосердия относятся две формы организации здравоохранения:
1) частная (платная) медицина
2) добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование
3) формы государственного страхования
4) национально-государственная система здравоохранения и обязательное (всеобщее) медицинское страхование
5) все перечисленное
5. Главной целью профессиональной деятельности врача является:
1) спасение и сохранение жизни человека
2) социальное доверие к профессии врача
3) уважение коллег
4) материальная выгода
5) личностный рост
6. Ценность человеческой жизни в биомедицинской этике определяется:
1) возрастом (количество прожитых лет)
2) психической и физической полноценностью
3) расовой и национальной принадлежностью
4) финансовой состоятельностью
5) уникальностью и неповторимостью личности
7. К верному определению справедливости относится:
1) справедливость – это преимущественно принцип распределения материальных благ и денежных средств
2) справедливость – это равенство
3) справедливость – это праведность, исполнение закона и ответ добром на зло
4) справедливость – это принцип, регулирующий отношения между людьми
5) справедливость - это воздаяние “лучшим” - ”лучшего”
8. Добро это:
1) умение и готовность помочь ближнему
2) благо, которое ценно и значимо само по себе
3) индивидуальное здоровье
4) абсолютная воля
5) все перечисленное верно
9. Зло - это:
1) то, что отдаляет от идеала нравственного совершенства, библейских заповедей, Бога
2) что вредно для человеческой жизни
3) нарушение божественного порядка
4) связанно с пороком и нравственным растлением
5) все перечисленное верно
10. Благотворительность – это:
1) бескорыстная деятельность, посредством которой частные ресурсы добровольно распределяются их обладателями в целях содействия нуждающимся
2) платоновская идея.
3) результат равенства
4) языческая добродетель
5) удовлетворение корыстного чувства
11. Понятие “милосердие” включает в себя:
1) чувства и способности сострадания
2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается
3) снисходительность
4) готовность помочь в ущерб собственным интересам
5) все перечисленное верно
Эталоны ответов: 1-2 2-3 3-5 4-1 5-1 6-5 7-4 8-5 9-5 10-1 11-4