Кровотечение из дивертикула Меккеля

1. Побледнение кожных покровов, стул темной кровью, адинамичен.

2 . Дивертикул Меккеля, полипоз кишечника,синдром Меллори-Вейца, язва желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит.

3. УЗИ ОБП, ФЭГДС, КОЛОНОСКОПИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ лапораскопия…

ДифДз. с Варикозно расширенные вены пищевода, язва желудка, синдром Меллори-Вейса. Дивертикул Меккеля, полипоз кишечника, язва 12-перстной кишки.

4. Диагноз Дивертикул Меккеля осложненный кровотечением. На основании жалоб стул черного цвета.

Объективно: средней тяжести состояние, побледнение кожных покровов,адинамичен, пульс слабого наполнения, живот умеренно вздут, мягкий, АД 60/35., при ректальном исследовании ампула прямой кишки заполнена жидкой кровью.

ОАК: НВ-70 г/л, эр. -2.0+10г/л, лейк.-12+10г/л,соэ-15 мм/ч. Ставится Кровотечение из дивертикула Меккеля.

5. Выпячивание участка подвздошной кишки представляющий собой необлитерированную часть желточного протока. Наличие дистопированных клеток поджелудочной железы, желудка.

Дивертикулит: *острый, -катаральный, -флегмонозный, -гангренозный. *хронический

Непроходимость киш-ка: -Странгуляционная, -Инвагинация.

Опухоли: доброкачественный, Злокачественный.

6. а. Инфузионная терапия, гемостатическая терапия, кровезамещающая терапия, оперативное лечение.

Направить в специализированное отделение.

Инфузионная терапия, гемостатическая терапия, кровезамещающая терапия.

б. Показния: наличие кровоточащего очага. Противопоказания: Анемия тяжелой степени.

7. Наблюдение у педиатра и хирурга.

Дача №129

Сергей Л., 7 лет, доставлен в РДКБ через 2 часа после заболевания на машине скорой помо­щи с жалобами на повторную обильную кровавую рвоту со сгустками, головокружение, слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что 4 года тому назад перенес вирусный гепатит, наблю­дался у гастроэнтеролога. С годами состояние постепенно ухудшалось.

Задача №129

Синдром портальной гипертензии, кровотечение.

1. Кровавая рвота со сгустками ,слабость,недомогание, черный стул, беспокойства.

2. Внепеченочная форма портальной гипертензии ,внутрипеченочная форма портальной гипертензии,гемолитическая анемия Минковского –Шоффара.

3. УЗИ ОБП,ФЭГДС,КТ ОБП.

4. На основании: Анамнеза :перенес инфекционный гепатит. Жалоб :недомогание,слабость,черный стул.Объективных данных :бледность кожных покровов, живот слегка вздут, печень выступает на +3 см из-под края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции,селезенка выступает на 5-6 см.

ОАК: НВ – 80 г/л тромб .-120 т. . б/х крови : общ . белок -52 г/л,билирубин – 40 мг*/,холестерин -12 мг. ОАК.ОАМ.Б/Х крови,УЗИ ОБП,ФЭГДС,КТ ОБП.

5. Развивается в результате непроходимости воротной вены, развитием сети коллатералей расширенных вен с источенной стенкой.

Портальная гипертензия: Внепеченочная обструкция, Внутрипеченочная обструкция, Надпеченочная обструкция

Осложнение: Пищеводное варикозное кровотечение.

6. Лечение кровотечения должно н. с восполнения объема, кровопотери. Гемостатическая терапия, воспаление ОЦК.

а. Зондирования желудка с целью опорожнения и промывания желудка и с применением мер гипостатипов на стабилизацию .

б. пищеводное склерозирование.Шунтирующие операции.

Симптоматическая терапия и ФЕГДС.

Седативная терапия,введение назогастрального зонда в желудок, инфузионная терапия,препараты крови, установка зонда Блекмора. Консервативная терапия и Пищеводное склерозирование, Шунтирующая операция.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Объем хирургических вмешательств зависит от общего состояния больного.Соблюдение диеты,контроль ФЭГДС каждый месяц.

7. Обратить внимание на детей перенесших гепатиты различной этиологии., контроль за б/х крови.

Задача №130

Артур Г., 7 лет, поступил в хирургическое отделе­ние РДКБ с жалобами на кашель с мокротой, субфебрильную температуру. Болен с 2-х лет, неоднократные обострения бронхита, пневмонии.

Задача №130

Бронхоэктатическая болезнь.

1. Хронический воспалительный процесс - основной синдром.

2. Бронхоэктатическая болезнь. Бактериальная деструктивная пневмония

3.Бронхоскопия, бронхография.

4. Кашель с мокротой, субфибрильная температура, частое обострение заболевания, хрипы в легких, тяжистость и очаговые затемнения на рентген снимках. Анализ мокроты, бронхоскопия, бронхография, КТ.

5. Не долеченная пневмония, перенесенная в раннем детстве, инородные тела, врожденные пороки развития легких.

Класс-я: Бронхоэктазы: цилиндрические, мешотчатые поражения одно- и двустороннее с частыми и редкими обострениями.

6. При подозрении на бронхоэктазии показана диагностическая бронхоскопия. Прямых противопоказаний нет .

а). Ингаляция 2% раствором лидокаина.

б). У беспокойных маленьких детей - наркоз.

Часто болеющих детей педиатр должен до обследовать (рентген), консультировать у пульмонолога, бронхолога, хирурга

А. Противоспалительная терапия, отхаркивающие, физиотерапия. Щелочные ингаляции, ЛФК, массаж и др. (брохоскопическая санация).

Б. Мешотчатые бронхоэктазы - только оперативное лечение, при цилиндрических бронхоэктазах учитывать течение заболевания. Поражение более 14 сегментов является противопоказания к операции.

Активное ведение, предупреждение обострения пневмонии.

Осложнения: Пневмония (обострение), ателектаз, несостоятельность культи бронха.

7. Длительное реабилитационное лечение и диспансерное наблюдение.

Задача №131

Мальчик А., 3-х лет, случайно проглотил 5 - рублевую монету, появи­лись слюнотечение, загрудинные боли, рвота. Срочно доставлен в ЦРБ через 6 часов.

Задача №131

Инородное тело пищевода.

1. Дисфагический, болевой, регургитационный.

2. Инородное тело пищевода? Эзофагит?

3. Рентгенологический – обзорная рентгенограмма ОГК и БП в прямой проекции, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ригидная эзофагоскопия.

4. Клинический диагноз основывается на данных анамнеза (заболел остро, появи­лись слюнотечение, загрудинные боли, рвота, доставлен в ЦРБ), клинических проявлений (повышенная саливация) и рентгенологических данных (определяется Инородное металлическое тело округлой формы, на уровне 2-го фи­зиологического сужения пищевода). Ригидная эзофагоскопия, ФЭГДС.

5. По этиологии – травма пищевода. Попадание инородных тел в просвет ЖКТ.

По локализации – инородное тело 1 и 2 физ. сужения, кардиально жома, желудка.

6. Срочная консультация хирурга, обзорная рентгенография ОГК и БП в прямой проекции. Обязательно консультация с РКЦ. Педиатр обязан заподозрить инородное тело ТБД, далее консультация хирурга, направление в центр детской хирургии.

А. Введение обезболивающих препаратов. Направление в центр детской хирургии.

Б. Ригидная эзофагоскопия под общим обезболиванием, удаление инородного тела.

Наиболее достоверный способ диагностики. Основной метод лечения инородного тела пищевода.

7. Санитарно-просветительская работа. Повышение медицинской культуры населения. Обязательное наблюдение участкового педиатра, хирурга после выписки из стационара. Контрольная ФЭГДС через 1 месяц.

Задача №132

Рома, 13 лет, упал с высоты 3 метров, ударился живо­том об бревно, почувствовал боль в животе, но самостоя­тельно дошел до дома. Через 2 часа состояние резко ухудшилось, доставлен на машине скорой помощи.

Задача №132

Травма селезенки

1. Болевой, анемии- ведущий синдром .

2. Тупая травма живота, разрыв селезенки, внутреннее кровотечение, травматическое повреждение других органов.

3. а). УЗИ, б). обзорная рентгенография живота, в). лапароскопия, г). анализы крови и мочи в динамике.

4. Обоснование и определение клинического диагноза:

а). на основании анамнеза - упал с высоты, ударился животом,

б). на основании объективных данных наличие наружных признаков травмы, боли и положительных симптомов,

в) наличие анемии и снижение АД.

Лабораторные данные, подтверждающие диагноз анемия 2 ст, на УЗИ – возможно наличие крови в брюшной полости или жидкости, при лапароскопии – наличие повреждения органа и кровотечения, гемоперитониум.

5. Этиопатогенез: прямая травма, вызывает разрыв органа, кровотечение, шок.

Классификация основного заболевания и осложнения: травма относится к закрытой траме, ведущая к разрыву селезенки и внутреннему кровотечению, которая ведет к постгеморрагическому шоку.

6. Тактика врача поликлиники или скорой помощи: успокоить, уложить на носилки. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Особенности семиотики при повреждении печени, боли в справа, исчезновение печеночной тупости, наличие жидкости в брюшной полости, при повреждении полых органов. Острые боли, рвота, резко напряжен живот, положителен симптом Щеткина- Блюмберга на обзорной рентгенограмме – наличие свободного воздуха.

Методы лечения: консервативное, оперативное, лапароскопическое.

Б. Показания к оперативному лечению: наличие продолжающего кровотечения, наличие перитонита.

Значение лапароскопии: диагностическое, при небольших травмах с остановкой кровотечения отпадает необходимость в оперативном лечении.

Послеоперационные осложнения: не восполненная кровопотеря, развитие повторного кровотечения, развитие перитонита, снижение иммунитета.

7. Диспансеризация, реабилитация и санаторное лечение: наблюдение у хирурга, наблюдение за анализом крови, мочи, выявление возможных осложнений, противоспаечная терапия, консультация гематолога и иммунолога. Санаторно-курортное лечение - общеукрепляющего типа при развитии спаечной болезни.

Задача №133

Больной А., 5 лет, поступил в экстренном по­рядке с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту с застойным содержимым, отсутствие стула. Болен в течение суток.

Задача №133

Спаечная непроходимость кишечника

1. Непроходимость кишечника - основной синдром.

2. Послеоперационная поздняя спаечная непроходимость.

3. а) ректальное пальцевое исследование, б) УЗИ, в) рентгенография живота.

4. а) приступообразные боли в животе, б) рвота застойным содержимым, в) задержка газа, кала, г) в анамнезе операция по поводу деструктивного аппендицита, д) вздутие и асимметрия живота. Спаечная непроходимость кишечника.

Определить электролиты, КЩС, гематокрит.

5. Послеоперационные спайки. Послеоперационная спаечная непроходимость делится на раннюю и позднюю, обтурационную, странгуляционную, смешанную, полную, частичную, высокую, низкую.

6. Экстренно направить в хирургическую клинику.

А. Обследовать, лечение начинать с консервативных мер.

Б. При безуспешности консервативного лечения производится операция (лапароскопия или лапаротомия).

- Разъединение, рассечение спаек. Резекция кишки при некрозе.

- Противоспаечная терапия. Диспансерное наблюдение.

7. После операции показано лечение в условиях детского санатория «Красноусольский».

Задача №134

Ребенок К., 15 дней, родился недоношенным массой 1700 г, находится в отделении патологии новорожденных на лечении с диагнозом: внутригрудной плеврит. Появилась рвота створоженным молоком с примесью желчи, отказ от груди.

Задача №134

1. синдромы интоксикации, рвоты и срыгивания.

2. предварительный диагноз: ВУИ, септикопиемическая форма, ЯНЭК, перфорация полого органа, перитонит. Диф.диагноз с кишечной инфекцией, синдромом отечной и гиперемированной мошонки. Пилоростеноз

3. Методы исследования: УЗИ ОБП, RG ОБП и ОГК.

4. На основании жалоб на рвоту и срыгивание, беспокойство, вздутие живота, парез кишечника, отек и гиперемию мошонки; результатов обследования (УЗИ ОБП – наличие свободной жидкости в брюшной полости, сниженная перистальтика кишечника; на Rg ОБП – наличие свободного воздуха в брюшной полости под куполом диафрагмы, уровня свободной жидкости, неравномерно раздутые петли кишечника). УЗИ ОБП, RG ОБП, диагностическая лапароскопия.

5. ВУИ. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Острая гипоксия в родах.

ВУИ. Внутриутробный сепсис. Осл.- ЯНЭК. Некроз и перфорация полого органа. Разлитой каловый перитонит.

Диагностические мероприятия. Предоперационная подготовка. Оперативное лечение.

6. Показания к операции: наличие свободного воздуха и жидкости в брюшной полости. Относительные противопоказания: нестабильность гемодинамики, при стабилизации состояния – оперативное лечение.

Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, посиндромная терапия. Оперативное лечение при восстановлении норм. Показателей диуреза.

ИВЛ, релаксация (ардуан), обезболивание (фентанил, промедол).

этапы оперативного лечения: лапаротомия, ревизия брюшной полости, выявление патологии, определение тактики. При выявленном участке кишечника с некрозом и перфорацией, резекция и наложение разгрузочной стомы, санация брюшной полости. Завершение ушиванием брюшной полости послойно или лапаростомией.

Лапароскопия – вначале диагностическая, определение очага поражения. Лечебная – санация брюшной полости.

При значительном воспалении – лапаростома, затем плановые санации брюшной полости.

Инфузионная терапия, антибактериальная терапия, парентеральное питание.

Тщательная санация брюшной полости. Тщательное ушивание послеоперационной раны для профилактики эвентрации

Задача №135

Мальчик Д., 10 мес. Жа­лобы родителей на затрудненное отхождение стула и газов с мо­мента рождения, вздутие живота. В последние 3 месяца стул бывает только после клизмы соле­выми растворами.

Задача №135

Болезнь Гиршпрунга субкомпенсированная форма

1.Основной и ведущий синдром – нарушение отхождения стула.

2.Болезнь Гиршпрунга, колит, дисбактериоз.

3. Кал на дисбактериоз, иррирграфия с водорастворимым контрастным веществом.

4. Острая, подострая и хроническая форма заболевания, тотальный аганглиоз.

5. Недоразвитие или отсутствие нервных сплетений подслизистого слоя толстой кишки, отсутствие перистальтики пораженного участка толстой кишки.

6. Лечение только оперативное.

При острой форме БГ показано наложение колостомы с последующим радикальным лечением. При хронической форме - подготовка к операции макроорганизма (устранение каловой интоксикации), подготовка кишечника.

В нашей клинике применяется операция Соаве-Ленюшкина.

Интубационное обезболивание.

Операция Соаве-Ленюшкина двухэтапная.

Для ранней диагностики у новорожденных применяется лапароскопия.

В послеоперационном периоде проводится стимуляция кишечника, антибиотики физиотерапия.

7. Ребенок наблюдается у хирурга поликлиники, проводится лечение колита, дисбактериоза, санаторное лечение – сан. Красноусольский.

Задача №137

Мальчик Ю, 7 лет, поступил в экстренном порядке по поводу боли в груди, затрудненного дыхания, кашля, кровохарканья через 5 часов после травмы – упал с высоты 3 метров. Доставлен на попутной машине. Состояние тяжелое. Ссадины на коже лица и груди справа.

Задача №137

Травматический разрыв легкого, перелом 5 ребра. Гемоторакс

1. Болевой, Одышка, геморрагический

2. Травматический разрыв легкого, перелом 5 ребра

3. R-ОГКиБП, УЗИ, ОАК и ОАМ,

4. Диф.дз травма ОБП, повреждение диафрагмы, пневмо-гемоторакс

5. Травма. Разрыв легкого от осколков 5 ребра. Клс-я: 1. закр-е, открыт-е, 2. с повр-ем и без повр-я вн. органов.

6. Плевральная пункция, новокаиновая межреберная блокада, Инфузионная. Воспалнение ОЦК. А\б.

Оперативно: ушивание.

7. Сан-кур лечение.

Задача №138

Девочка С., 1 г. 8 м., поступила в РДКБ через 3 суток от начала заболевания. Жалобы родителей на беспокойство, повышения температуры до 38,3. Была двукратная рвота.

Участковый врач установил диагноз ОРВИ и назначил лечение. На следующий день температура тела повысилась до 39^о, рвота повторилась, присоединился жидкий стул. С подозрением на кишечную инфекцию ребенок был направлен в инфекционную больницу. Оттуда через 18 часов направлен в хирургическое отделение.

Задача №138

Острый аппендицит, разлитой перитонит

1. Гипертермический синдром. Синдром рвоты. Острый живот (основной).

2. Острый аппендицит, перитонит.

3. Ректальное пальцевое исследование. С дивертикулитом диагностическая лапароскопия.

4. а) острое начало, беспокойство б) рвота в) высокая температура г) вздутие, напряжение живота, болезненность д) симптомы раздражения брюшины. Анализ крови, электролиты, КЩС, гематокрит. Дз: Острый аппендицит, разлитой перитонит

5. Этиология: соьственная микрофлора кишечника, лимфогенный, гематогенный. Аппендицит: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

6. Экстренная операция. Ректальное пальцевое исследование может выявить болезненность, инфильтрат. Экстренная операция, при отсутствии условий - направить в РДКБ.

А. Подготовка 2-4 часа, зондирование желудка, инфузионная терапия, снижение температуры, кислород и др.

Б. При аппендиците, перитоните эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, аппендэктомия.

Осложнения: Кровотечение из культи сосуда, пневмония, прогрессирование перитонит, спаечная непроходимость и др.Инфузионная терапия с учетом температуры, гематокрита, электролитов, степени пареза, тяжести состояния. Коррекция КЩС, электролитных нарушений, стимуляция кишечника и др.

7. Наблюдение хирурга, пофилактика спаечной болезни.

Задача №139

Новорожденная девочка, 2 дней, поступила в клинику по по­воду обильного пенистого отделяемого изо рта, одышки, высокой температуры. Родилась с массой 2400,0 с оценкой 5 баллов по шкале Апгар. Уже в первую половину суток замечено пенистое от­деляемое, расцененное как срыгивание.

Задача №139

Атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ

1. Синдромы: дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, гипертермический. Ведущий синдром: дыхательной недостаточности.

2. Предварительный диагноз: атрезия пищевода, осл. – аспирационная пневмония. Диф.диагноз – Врожденная пневмония, врожденный трахеопищеводный свищ, «асфиктическое ущемление» при диафрагмальной грыже.

3. Дополнительные методы исследования: зондирование пищевода, проба Элефанта, рентгеноконтрастное исследование, УЗИ ОБП и почек, НСГ, ЭХО-КГ, ЭКГ.

4. Обоснование: на основании жалоб на обильное пенистое отделяемое изо рта и носа, кашель, поперхивание, цианоз, одышку; данных объективного осмотра – периоральный цианоз, разнокалиберные влажные хрипы, тахикардию;результатов исследования – попытка зондирования пищевода встречает непреодолимое препятствие на уровне 6-8 см от края десен, положительная проба Элефанта, при проведении рентгеноконтрастного исследования задержка контрастного вещества в слепо заканчивающемся конце пищевода, наличие воздуха в желудке и кишечнике на рентгенограмме ОБП.

Лабораторно-инструментальные методы исследования: зондироание пищевода, проведение пробы Элефанта, рентгенконтрастное исследование.

5. Этиология не известна. Очевидных доказательств наследственной природы нет, хотя существуют сообщения о семейных случаях. Патогенез

Классификация: -Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом., - Атрезия пищевода, безсвищевая форма.

Осл. – Аспирационная пневмония.

6. В родильном зале необходимо всем новорожденным сразу после рождения проведение зондирования пищевода. При выявлении непреодолимого препятствия, проведение пробы Элефанта, далее проведение рентгенконтрасного исследования.

При подозрении на атрезию пищевода на основании клинических данных, необходимо проведение обследования, постановка ребенка на учет в РКЦН, интубация трахеи без перевода на ИВЛ, организовка транспортировки в РДКБ.

Заподозренная или выявленная атрезия пищевода является показанием для транспортировки в РДКБ. При транспортировке необходимо соблюдение температурного режима, оксигенация, санация ВДП.

Дополнительные исследования: УЗИ ОБП, НСГ, ЭХО-КГ, лабораторные исследования. При выявленных сочетанных пороках развития, консультации специалистов (кардиохирург, невролог, уролог…)

А. Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, оксигенотерапия, санация ВДП.

Б. Виды оперативного вмешательства:

- торакотомия, иссечение трахеопищеводного свища, наложение анастомоза конец-в-конец;

- торакотомия, иссечение трахеопищеводного свища, сближение концов пищевода, гастростома – наложение отстроченного анастомоза;

- наложение эзофагостомы и гастростомы при бессвищевой форме.

Проведение наркоза на ВЧ ИВЛ.

В послеоперационном периоде длительность ИВЛ определяется уровнем натяжения анастомоза. При незначительном диастазе ИВЛ с глубокой медикаментозной седацией (ардуан) в течении 3-5 дней. При значительном диастазе срок релаксации м.б. увеличен до 6-7 дней.

Осложнения:

- несостоятельность анастомоза, проявляется на 5-7 сутки появлением пенистого отделяемого по ретроплевральному дренажу. Подтверждение несостоятельности путем проведения рентгеноконтрастного исследования (на корень языка по зонду вводится водорастворимый контраст 3-5 мл, на Rg – затек контраста).

- реканализация трахеопищеводного свища (обильное пенистое отделяемое из ВДП, поперхивание и цианоз при кормлении). Выявляется путем проведения одновременно эндоскопического и рентгеноконтрастного исследования.

- рубцовое сужение пищевода. Выявляется при Rg-контрастном исследовании и ФЭГДС. Бужирование пищевода проводится под эндоскопическим контролем. При невозможности наложение гастростомы, проведение нити, бужирование за нить.

7. Диспансеризация в течении 3 лет. Проводится ФЭГДС, исследование на гастроэофагеальный рефлюкс, осмотр невролога, окулиста, др.специалистов.

Задача №140

Мальчик, 5 лет, поступил с жалобами на одышку при быстрой ходьбе и беге, боли в груди, частые заболевания дыхатель­ных путей. На начало заболевание мать не может четко указать, но в последние годы заболевание прогрессирует.

Задача №140

Опухоль средостения

1. а). Дыхательная недостаточность - основной синдром. б). Синдром сдавления и смещения органов. в). Отставание в развитие.

2. Тератома средостения.

3.УЗИ, КТ.

4. На тератому указывают наличие добавочного образования с неровными контурами, сливающееся с тенью средостения, смещение сердца.

УЗИ, КТ; лабораторные исследования - не помогают.

5. Врожденный онкопорок, растет, малигнизируется. Тератома – тератобластома кистозная, организиоидная, смешанная. По мере роста сдавление легких, органов средостения и др.

6. Рентген-исследование при малейшем подозрении. Рентген (костные включения), УЗИ, КТ

Диагноз тератомы является показаниям к операции. Полное удаление. Оперативное удаление, гистологическое исследование, химиотерапия.

При метастазах, распаде, неполном удалении - прогноз сомнительный. При полном удалении – благоприятный прогноз.

7. Диспансерное наблюдение в течение 2-х лет.

Задача №141

Мальчик родился 18 часов назад доношенным в срок с массой 3100,0 и оценкой 8 баллов по Апгар. Вскоре после рождения отмечено, что у ребенка при беспокойстве появляется выраженный цианоз, затруднение дыхания. Эти симптомы усиливаются в положении на правом боку.

Задача №141

1.Основные синдромы: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

2. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, синдром асфикции

3. Диф.диагноз: пневмоторакс, аспирационный синдром, врожденная пневмония, агенезия легкого, бронхогенные кисты, кистаденоматозная трансформация легкого, персистирующая легочная гипертензия новорожденных, родовая травма шейного отдела позвоночника.

Дополнительные методы исследования: обзорная рентгенограмма ОГК и ОБП, УЗИ ОБП и ОГК, ирригография, ЭХО-КГ.

4. На основании - клинических данных: цианоза и респираторного дистресса в первые минуты или часы жизни, ладьевидного (уплощенного)живота и ассиметрии грудной клетки, ослабления дыхания со стороны поражения, смещения сердечных тонов в здоровую сторону;

- данных рентгенологического исследования, УЗИ ОБП и ОГК, рентгеноконтрастного исследования выявляется диагноз.

Обзорная Rg ОГК – смещение средостения в противоположную сторону, на стороне грыжи (чаще слева) множественные ячеистые образования разных диаметров (петли кишечника) в проекции грудной клетки, иногда большой воздушный пузырь с горизонтальным уровнем жидкости (желудок), купол диафрагмы на стороне грыжи не визуализируется.

При УЗИ ОБП и ОГК – в проекции грудной клетки перистальтирующие петли кишечника, селезенка на своем месте не визуализируется.

При ирригографии – заполненные водорастворимым контрастом петли кишечника визуализируются в проекции грудной клетки.

5. Причины возникновения ВДГ неизвестны, но определенную роль играет генетический фактор. При ВДГ отсутствует сокращение диафрагмы, средостение смещено в противоположную сторону, сдавленны оба легких. Легкие гипоплазироанны, мало податливы и медленно расправляются. Нарушен газообмен и легочный кровоток, развивается легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.

Классификация:

Грыжи собственно диафрагмы: 1/истинная и 2/ложная, правосторонняя или левосторонняя. Течение острое, подострое рецидивирующее, бессимптомное. Осложнение: ущемление. 3/ релаксация купола диафрагмы, правосторонняя или левосторонняя. 4/ аплазия купола диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 1/эзофагеальная грыжа с приподнятым пищеводом, правосторонняя или левосторонняя. По степени смещения органов: субтотальная желудочная, тотальная желудочная., комбинированная желудочно-сальнико-кишечная. Осложнение: ущемление.

2/ параэзофагельная: правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя. Осложнение: ущемление. 3\ центральная (скользящая) грыжа. Осложнение: катаральный, язвенный эзофагиты, стриктура пищевода.

Грыжи переднего отдела диафрагмы. 1/парастернальная (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя). 2/ френико-перикардиальная. 3/ ретроградная френико-перикардиальная.

6. При необходимости и показаниях интубация трахеи и ИВЛ. Постановка на учет в РКЦН. Вызов бригады РДКБ для транспортировки в РДКБ.

При транспортировке обязательные условия: температурный режим (специализированная машина, оснащенная транспортным кювезом), профилактика рвоты и аспирации жидкости в дыхательные пути (зондирование желудка), оксигенотерапия. Не следует переводить вместе с матерью.

Rg-контрастное исследование с введением контрастного вещества в желудок через зонд в количестве 20-30 мл. наличие желудка в плевральной полости свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи. Основным диагностическим методом является (после проведения очистительной клизмы) ирригография с введением водорастворимого контраста через прямую кишку в количестве 20-25 мл\кг. При ВДГ петли кишечника, заполненные контрастным веществом, определяются в грудной полости. Всем детям с выявленной ВДГ необходима: НСГ, УЗИ ОБП и почек, ЭХО-КГ, ЭКГ, при необходимости консультации узких специалистов.

А. Предоперационная подготовка: - идеальное время предоперационной подготовки определяется индивидуально; - основным показателем стабилизации состояния является нормализация значения давления в легочной артерии ( по данным ЭХО-КГ); - оперативное лечение проводится через 24 часа после достижения стабилизации.

Б. Оперативное лечение: низведение органов из грудной клетки, формирование купола диафрагмы, погружение органов в брюшную полость, ушивание послеоперационной раны.

Проведение наркоза на ВЧ ИВЛ.

Послеоперационное ведение: ВЧ-ИВЛ, инфузионная терапия, антибактериальная терапия, восстановление моторно-эвакуационной функции ЖКТ.

Осложнение: асфиктическое ущемление органов брюшной полости в дефекте диафрагмы, возможный некроз и перфорация.

7. реабилитация: длительная, требует наблюдения у невролога, окулиста.

Адача №142

Мальчик, 6 мес., доставлен в приемное отделение через 8 часов от начала заболевания по поводу периодического резкого беспокойства, отказа от груди. Заболел остро, среда полного здоровья, появилось внезапное беспокойство, продолжающееся несколько ми­нут.

Задача №142

1. Синдром непроходимости - основной.

2. Инвагинация кишечника.

3. УЗИ, пневмоирригография.

4. а) острое начало, б) чередование приступов беспокойства и покоя, в) рвота, г)дача нового вида пищи, д) пальпируется инвагинат, ж)кровянистое отделяемое из rectum . УЗИ, пневмоиррография.

5. Временная дискоординация перистальтики в ответ на новой вид пищи.

Инвагинация: цекоободочная, простая илеоцеко- оболочная, двойная илеоцекоободочная, тонко-токо и толсто-тослтокишечная.

6. А. Пневмоирригография.

Раннее поступление.

а) неэффективность консервативное лечение

б) позднее поступление

в) у старших детей.

Б. Наркоз эндотрахеальный с ИВЛ.

При подозрении на инвагинацию кишечника педиатр обязан экстренно направить больного в хирургическое отделение.

Консервативное или оперативное лечение. При отсутствии условий – направить в РДКБ.

а) парез кишечника, б) перитонит, в) рецидив.

Борьба с парезом, лечение перитонита.

7. Профилактика: осторожно давать новый вид пищи детям младшего возраста.

Задача №143

Новорожденный, 2 дней, поступил из роддома по поводу от­сутствия мекония, рвоты, вздутия живота, беспокойства.

Родился в срок с массой 3400,0 с оценкой 7 баллов по Ап­гар. В конце первых суток замечено беспокойство, вздутие живота. Меконий не отходил. На вторые сутки поя­вилась рвота, которая повторилась несколько раз.

Задача №143

Врожденная низкая кишечная непроходимость

1. Синдромы рвоты и срыгивания, интоксикации, дыхательной недостаточности.

2. Диагноз – врожденная низкая кишечная непроходимость. Дифференциальный диагноз с острой формой болезни Гиршпрунга.

3. Дополнительные методы исследования: ирригография.

4. На основании: - жалоб на рвоту и срыгивание, вздутие живота, беспокойство; - результатов обследования (на обзорной Rg ОБП раздутые петли кишечника с множественными уровнями жидкости, при ирригографии водорастворимым контрастом выявлено значительное «шнуровидное» сужение толстой кишки) выставляется диагноз Врожденная низкая кишечная непроходимость.

Методы исследования: обзорная Rg ОБП, ирригография .УЗИ ОБП.

Возможна и обязательна антенатальная диагностика, т.к. 15 % страдают муковисцедозом.

Врожденная низкая кишечная непроходимость. Атрезия тонкого или толстого кишечника, мембрана тонкой кишки, мекониальный илеус. Редкие формы (кистозный перитонит, энтерокистомы забрюшинного пространства).

особенность клиники: быстрое нарастание интоксикации, вследствие перераздутия и истончения стенки кишки некроз и перфорация кишки с развитием перитонита к концу 2 суток жизни.

Проведение ирригографии: использование водорастворимого контрастного вещества (омнипак. Урографин, верографин) из расчета 20-25 мл\кг. Обзорная рентгранограмма ОБП в двух проекциях.

6. а. Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, посиндромная терапия.

Цель зондирования желудка: декомпрессия желудка, предупреждение аспирации. Методика установки назогастрального зонда: конец пластикового зонда смазать стер.растительным маслом, отмерить длину от уха до желудка, ввести на отмеренную глубину, зафиксировать лейкопластырем.

б. Анестезиологическое обеспечение: ИВЛ аппаратом «Simens», обезболивание фентанилом и промедолом, релаксация – ардуан.

Показания к операции: экстренные. Операция выбора наложение Т-образного разгрузочного анастомоза. При локализации в терминальном отделе подздошной кишки анастомоз без разгрузки. При осложненных формах (некроз кишки, перфорация, перитонит) наложение двойной кишечной стомы.

Эндоскопическое исследование: ФЭГДС, лапароскопия.

При неосложненных формах – послойное.ушивание раны. При осложненных формах – наложение лапаростомы, плановые санации брюшной полости.

В послеоперационном периоде: инфузионная терапия (физпотребность + патпотери), проведение парентерального питания до начала энтерального кормления, антибактериальная терапия, физлечение. При восстановлении перистальтики кишечника - начало энтерального кормления, ферменты, эубиотики.

Послеоперационные осложнения: парез кишечника (необходимость стимуляции электростимуляцией, прозерином, клизмами, ГБО), несостоятельность анастомоза (тщательное наложение анастомоза с использование атравматических игл и соответсвующего шовного материала).

7. Кабинет катамнеза

Задача №144

Мальчик Н., 3 лет, поступил с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Месяц назад мать ребенка случайно, при купании, заметила наличие опухолевидного образования в левой половине живота.

Задача №144

Объемное образование: 1) опухоль Вильмса и 2) нейрогенная опухоль.

1. Основные симптомы, выделить ведущий.

- асимметрия живота, анемия, ускорение СОЭ, микрогематурия, наличие на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости гомогенного затемнения левой половины живота, ведущий – наличие пальпируемого образования брюшной полости.

2. Предварительные диагнозы.- опухоль брюшной полости, забрюшинного пространства.

3. дополнительные методы исследования. – ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, экскреторная урография.

4. Обоснование и определение клинического диагноза.

- на основании данных объективного обследования – асимметрия живота, наличие пальпируемого образования брюшной полости, данных лабораторного обследования – анемия, ускорение СОЭ, микрогематурия, данных инструментального обследования – на УЗИ: наличие объемного образования, исходящего из верхней трети левой почки, на обзорной рентгенограмме – гомогенное затемнение в левой половине живота, на экскреторной урограмме – деформация полостей левой почки, смещение их латерально и книзу, можно поставить диагноз опухоль левой почки.

Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения

- лабораторные исследования включают общие анализы крови и мочи, определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, для исключения нефробластомы определяют уровень катехоламинов в моче. Проводится рентгенография органов грудной клетки для исключения метастазов, компьютерная томография позволяет уточнить топику опухоли и взаимосвязь с крупными сосудами.

5. Этиология и патогенез.

- предшественником нефробластомы является нефробластоматозный комплекс. Он представляет собой персистирование примитивных метанефрогенных элементов при сроках беременности свыше 36 нед. Предполагают, что в происхождении нефробластомы большое значение имеют гены расположенные на 11-й хромосоме.

Классификация основного заболевания и осложнений.

- стадия опухоли определяется ее объемом и распространением, наличием метастазов, взаимоотношением с окружающими тканями.

1 стадия – опухоль ограничена капсулой почки и полностью удалима.

2 стадия – опухоль распространяется за пределы капсулы почки, но удалима целиком.

3 стадия – опухоль прорастаетв окружающие органы и ткани, крупные сосуды, метастазы на брюшине.

4 стадия – гематогенные метастазы (легкие, печень, кости, головной мозг).

5 стадия – двустороннее поражение почек.

Особенности клиники у детей.

- длительное бессимптомное течение.

Принципы ранней диагностики.

- ультразвуковое сканирование органов брюшной полости у детей первых лет жизни повышает возможность раннего выявления опухоли почки.

Методы верификации.

- чрескожная биопсия опухоли позволяет определить гистологический характер объемного образования.

6. Современные стандарты лечения.

При 1 стадии – резекция опухолевого узла, с последующим проведением химиотерапии.

При 2 стадии – нефрэктомия, химиотерапия. При больших размерах опухоли возможно проведение курса химиотерапии до оперативного лечения, при этом размеры опухоли уменьшаются, уменьшается частота интраоперационных разрывов опухоли, что впрочем не влияет на выживаемость пациентов и затрудняет анализ гистологического строения опухоли.

При 3 стадии и выше оперативное лечение не оправдано.

Особенности прогноза у детей.

При 1 стадии выживаемость составляет 47%, при второй 22%, при 3 – 9%.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Объем хирургического вмешательства.

7. Дисансеризация, реабилитация. – ребенок после проведения оперативного лечения и курсов химиотерапии наблюдается в течение пяти лет совместно онкологом и урологом.

Задача №145

Мальчик А., 2 года, доставлен в поликлинику с жалобами на беспокойство, боли в животе в течение последних 5 ч. При осмотре у мальчика в левой па­ховой области пальпируется малоподвижное, с чёткими контурами эластич­ное болезненное образование размерами 6х4 см. Оба яичка в мошонке. Тош­ноты, рвоты не было.

Задача №145

Ущемленная паховая грыжа

1. Болевой, синдром пальпируемой опухоли