Элементы предоперационного объективного обследования ВДП

Признак	Подозрительные результаты
Горизонтальная длина нижней челюсти	Менее 9 см
Длина верхних резцов	Длинные
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях	Выступающий «неправильный» прикус (резцы верхней челюсти выступают далеко вперед относительно резцов нижней челюсти)
Тест с закусыванием верхней губы	Пациент не может закусить верхнюю губу резцами нижней челюсти
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед	Пациент не может достичь резцами нижней челюсти резцы верхней или выдвинуть их кпереди от верхнечелюстных резцов
Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта	Менее 3 см
Видимость небного язычка	Не видим в положении пациента сидя с высунутым вперед языком (т.е. класс выше 2-го по Mallampati)
Форма твердого неба	Высокое аркообразное или очень узкое
Эластичность поднижнечелюстного пространства	Жесткое, неэластичное
Тироментальное расстояние	Менее 3 поперечных пальцев (6 см)
Стерноментальное расстояние	Менее 12,5 см
Длина шеи	Короткая
Толщина шеи	Толстая
Диапазон движения головы и шеи пациента	Не может достичь подбородком яремной вырезки или не может разогнуть шею

Прогнозирование трудной масочной вентиляции - Шкала MOANS:

· M (Mask Seal)– герметичность прилегания маски (борода и т.д.)

· O (Obesity)– избыточная масса тела (ИМТ >26 кг/м²)

· A (Age)– возраст >55 лет; снижение мышечного тонуса → обструкция дыхательных путей + храп

· N (No teeth)– отсутствие зубов

· S (Stiff lungs)– жёсткие лёгкие (отёк, астма)

Оценка шкалы - наличие >2-3 факторов значительно повышает риск трудностей при масочной вентиляции

Таблица 2.

Предикторы трудной интубации трахеи

Тест Патила (thyromental distance, (Patil V.U. et al.,1983))	Классификация Mallampati R.S. (Mallampati test, 1985) Модификация Samsoon G.l. & Young J.R. (1987)
Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове	При максимальном открывании рта и выведении языка визуализируются: 1 класс - мягкое небо, зев, язычок 2 класс - мягкое небо и язычок 3 класс – основание язычка 4 класс - только твердое небо
Трудная ИТ прогнозируется при расстоянии менее 6.5 см	По мере увеличения класса увеличивается прогноз трудной интубации трахеи

Таблица 3.

Шкала оценки трудностей интубации (ШОТИ)*

Признаки	Характер нарушений/баллы
Маллампати	I-II/0, III/1, IV/2
Открывание рта	>4см/0, <4 см/1
Сгибание головы	< 90*/0, > 90*/1
Клинические данные	короткая шея, ожирение/0-1
Выдвижение нижней челюсти	да/0 нет/1
Анамнез: трудная инубация в прошлом, храп, сонное апноэ	да/0 нет/1
Тироментальная дистанция (ТД)	>6 см/0, <6 cм/1
Грудиноментальная дистанция (ГД)	> 12,5 см/ 0 <12,5 см/1

Итого баллов ________________

ШОТИ = 0 – трудности не ожидается

ШОТИ = 1-2 – возможна трудная интубация

ШОТИ = 3-4 – высокая степень трудности

ШОТИ = 5 и более – принятие альтернативного решения

Шкала модифицирована на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО РМАПО

Шкала прогнозирования ИТ «LEMON» (Reed M.J., 2005)

Признак	Низкий риск	Повышенный риск ТДП
L (Look)-внешний осмотр	Отсутствует видимая патология лица, шеи	Аномалии развития лицевого черепа, адентия, микрогнатия, «бычья» шея, впалые щеки, малое отверстие рта, морбидное ожирение и т.д.
E (Evaluate) – оценка правила 3-3-2: 1 – расстояние между резцами; 2 – расстояние между подъязычной костью и подбородком; 3 – расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) (см. рис ниже)	1 – расстояние между резцами - > 3-х поперечных пальцев; 2 – расстояние между подъязычной костью и подбородком -> 3 поперечных пальцев; 3 – расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) - > 2 поперечных пальцев	1 – расстояние между резцами - < 3 поперечных пальцев; 2 – расстояние между подъязычной костью и подбородком - < 3 поперечных пальцев; 3 – расстояние между дном ротовой полости и щитовидным хрящом (верхний край) - < 2 поперечных пальцев
Схема оценки правила «3-3-2».
M (Mallampati)	Класс I-II	Класс III-IV
O (Obstruction) –любые причины обструкции	Нет	Патология гортани или окологортанных тканей (перитонзиллярный абсцесс, стеноз гортани, эпиглоттит, заглоточный абсцесс)
N (Neck mobility)– подвижность шеи	Не ограничена	Ограничена
Оценка (за каждый признак – 1 балл)	Min – 0 баллов; max – 9 баллов

NB!Также рекомендуется использование шкалы суммарного риска по El-Ganzuori A.R. для трудной интубации трахеи. (1996)

Крикотиреотомия–шкала прогнозирования трудностей SHORT:

S (Surgery) – хирургия шеи, разрыв дыхательных путей

H (Hematoma) – гематома/инфекция

O (Obese) – ожирение, затруднение доступа

R (Radiation) – лучевое поражение

T (Tumor) – опухоль

Оценка шкалы - наличие >2-3 факторов значительно повышает риск трудности выполнения крикотиреотомии.

Таблица 4. Рекомендации DAS 2007 г.

Рис. 1 Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007). Общая схема. ИЛМ- интубационная ларингеальная маска, ЛМ- ларингеальная маска.	Рис 2.Непрогнозируемая трудная интубация трахеи в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов.
Рис 3.Непрогнозируемая трудная интубация трахеи в течение быстрой последовательной индукции в анестезию у неакушерских пациентов.	Рис. 4.Непрогнозируемая интубация трахеи, с увеличивающейся гипоксемией и трудной вентиляцией у пациента в анестезии и миорелаксации

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Таблица 5. Рекомендации ПРОГНОЗИРУЕМАЯ ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ(ФАР 2014 год)

Рис 1. Прогнозируемая трудная ИТ в сознании	Рис 2. Прогнозируемая трудная ИТ у неакушерских пациентов без риска регургитации после проведения индукции в анестезию
Рис3.Прогнозируемая трудная ИТ при быстрой последовательной индукции при экстренной операции и анестезии.	Рис 4. Прогнозируемая интубация трахеи, с увеличивающейся гипоксемией и трудной вентиляцией у пациента в анестезии и миорелаксации
NB! Выбор стратегии и тактики следует осуществлять в соответствии с оснащенностью рабочего места (см. стр 10 табл. 3.)