Карта наблюдения за пациентом
Медицинской сестры
По уходу
Учебная
Ф.И.О…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Пол…………………… Возраст (полных лет)……………………………………
Отделение…………………………………………. Палата ………………………
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Рост ………………………………… Вес …………………………………………..
Врачебный диагноз ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Аллергия Да Нет
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.
Жалобы пациента в данный момент …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Дыхание и кровообращение
Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет
Частота дыхательных движений……….мин.
Кашель: Да Нет
Потребность в кислороде: Да Нет
Потребность в специальном положении в постели: Да Нет
Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)……………………………………………………………………….
Артериальное давление на периферических артериях……………………….
Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Питание и питьё
Хороший или нет аппетит: Да Нет
Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много
Может ли есть самостоятельно Да Нет
Может ли пить самостоятельно Да Нет
Соблюдает ли диету Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания …………………………………………………………..
Ночное время ………………………………………………………………………..
Недержание …………………………………………………………………………..
Функционирование кишечника:
Регулярность: Да Нет
Используются ли слабительные средства? Какие? ……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Недержание кала: Да Нет
Нуждается в подаче судна: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Двигательная активность
Зависимость: полная, частичная, отсутствует
Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет
Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Оценка риска развития пролежней
Кожные покровы:
Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)
Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)
Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)
Отеки: Да Нет
Замечания (локализация)…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Сон, отдых
Длительность ночного сна …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Длительность дневного сна ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.
Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:
Да Нет
Имеются трудности при раздевании: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеются трудности при одевании: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Заботится о своей внешности: Да Нет
Гигиена рта …………………………………………………………………………
Чистит зубы самостоятельно: Да Нет
Имеются ли зубы: Да Нет
Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования:………………………………………
Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеются ли нарушения слуха: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеется ли риск падения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Возможность общения
Имеются ли трудности при общении: Да Нет
Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)
Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Существующие проблемы пациента ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Приоритетная проблема …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Приложение 6
Действительные и потенциальные проблемы пациента по модели В.Хендерсон
| Фундаментальные потребности | Проблемы пациента (действительные и потенциальные) |
| Дыхание и кровообращение: | |
| Питание и питье: | |
| Физиологические отправления: | |
| Двигательная активность: | |
| Сон и отдых: | |
| Способность одеваться и раздеваться: | |
| Температура тела: | |
| Способность поддерживать личную гигиену: | |
| Способность обеспечивать свою безопасность: | |
| Общение: |
Приложение 7
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
| Дата | Проблема пациента | Цель/ ожидаемый результат | Реализация плана | Периодичность, кратность оценки | Дата достижения цели | Итоговая оценка |
Приложение 8
Перечень манипуляций, выносимых на дифференцированный зачет:
Измерение массы тела.
Измерение роста.
Исследование пульса.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Измерение температуры тела в подмышечной впадине.
Исследование суточного диуреза и водного баланса.
Проведение полной и частичной санитарной обработки пациента.
Осмотр волосистой части головы при выявлении педикулеза.
Дезинсекционные мероприятия при выявлении педикулеза.
Исследование дыхания (подсчет ЧДД, исследование ритма глубины дыхания).
Пособие пациенту при лихорадке в зависимости от периода лихорадки.
Транспортировка пациента внутри учреждения на каталке, носилках.
Транспортировка пациента внутри учреждения на кресле-каталке.
Техника сопровождения пациента, с учетом правил профилактики травматизма.
Обработка рук на социальном уровне.
Обработка рук на гигиеническом уровне.
Приготовление дезинфицирующего раствора в соответствии с инструкцией по применению.
Техника надевания стерильных перчаток и снятия использованных перчаток.
Техника использования средств индивидуальной защиты для профилактики профессионального инфицирования (халат, маска, колпак).
Мероприятия при аварийной ситуации, связанной с проколом или порезом инструментами, загрязненными кровью пациента.
Мероприятия при аварийных ситуациях, связанных с попаданием биологических жидкостей пациента на неповрежденную кожу и слизистые глаз, ротовой полости.
Мероприятия при аварийных ситуациях, связанных с повреждением емкости (пробирки), разливе биологических жидкостей.
Техника проведения генеральной уборки.
Техника проведения текущей уборки в процедурном кабинете.
Техника проведения предстерилизационной очистки инструментария ручным способом.
Приготовление 0,5% моющего раствора.
Техника химической дезинфекции шприцев и игл однократного применения после использования.
Подготовка емкости для сбора отходов класса А, Б.
Техника размещения пациента в положение Фаулера и на спине.
Техника размещения пациента в положение Симса.
Техника перемещения пациента к изголовью кровати.
Правильная биомеханика тела в положении «стоя» и «сидя».
Правильная биомеханика тела при поднятии тяжестей.
Постановка горчичников.
Применение грелки.
Применение пузыря со льдом.
Постановка полуспиртового компресса на кожу.
Уход за назогастральным зондом.
Уход за постоянным мочевым катетером и за внешним мочевым катетером.
Катетеризация одноразовым катетером Фалея женщины.
Катетеризация одноразовым катетером Фалея мужчины.
Кормление тяжелобольного через назогастральный зонд.
Кормление пациента через рот с помощью ложки и поильника.
Составление порционного требования.
Оксигенотерапия через носовую канюлю.
Смена постельного белья (постель, не занятая пациентом; пациент в постели).
Смена нательного белья тяжелобольному.
Оценка степени риска развития пролежней.
Оценка степени тяжести пролежней.
Мероприятия при риске развития пролежней.
Чистка зубов пациента.
Уход за полостью рта и зубными протезами пациента.
Уход за руками и ногами пациента.
Подача судна и мочеприемника.
Подмывание пациента (мужчины, женщины).
Уход за кожей тяжелобольного пациента.
Мытье головы пациента.
Бритье пациента.
Промывание желудка.
Введение желудочного зонда через рот.
Введение назогастрального зонда.
Помощь пациенту при рвоте в сознании и в бессознательном состоянии.
Техника закапывания капель в нос.
Техника введения капель в ухо.
Техника введения лекарственных средств в глаз.
Техника введения ректального суппозитория.
Техника применения лекарственных средств на кожу.
Обучение пациента приему различных лекарственных средств сублингвально.
Техника применения карманного ингалятора. Обучение пациента.
Раздача лекарственных средств на посту. Выборка назначений из листа врачебных назначений.
Сборка шприца из крафт-пакета, набор лекарственного препарата из ампулы.
Техника разведения и набора антибактериального препарата из флакона.
Техника подкожного введения лекарственных препаратов.
Техника внутрикожного введения лекарственных препаратов.
Техника внутримышечного введения лекарственных препаратов.
Техника внутривенного введения лекарственных препаратов.
Техника введения масляных препаратов, инсулина, гепарина, 10% раствора хлорида кальция.
Заполнение системы для внутривенного капельного вливания.
Проведение процедуры внутривенного капельного вливания.
Техника взятия крови из периферической вены.
Постановка очистительной клизмы.
Постановка газоотводной трубки.
Постановка масляной клизмы.
Постановка гипертонической клизмы.
Постановка сифонной клизмы.
Постановка лекарственной клизмы.
Подготовка пациента к фиброгастродуоденоскопии.
Сбор мочи на общий анализ и бактериологическое исследование.
Сбор мочи по Зимницкому.
Сбор мочи по Нечипоренко.
Сбор кала на яйца гельминтов и простейшие.
Сбор кала на копрологическое исследование и бактериологическое исследование.
Сбор кала на скрытую кровь.
Сбор мокроты на общий анализ и микобактерии туберкулеза.
Техника взятия мазка из носа и зева для бактериологического исследования.
Подготовка пациента к рентгенографии почек.
Подготовка пациента к УЗИ мочевого пузыря.
Подготовка пациента к ирригоскопии.
Подготовка тела умершего к переводу в патологоанатомическое отделение.