Наследственные (системные) липидозы
Определение. Наследственные липидозы — жировые дистрофии, связанные с генетически детерминированным нарушением обмена липидов с избыточным их накоплением в клетках. Данные дистрофии носят системный характер и относятся к тезаурисмозам1, то есть болезням накопления.
Условия возникновения.Наследственные дефекты лизосомальных ферментов, белков участвующих в ферментировании и выведении его продуктов из лизосом.
Болезнь Тея—Сакса.Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, частота от 1 на 6000 у евреев2 и до 1 на 500000 у нееврейского населения. Обусловлена дефектом 15 хромосомы — недостаточностью лизосомального фермента a-гексоаминидазы, проявляющейся неспособностью расщеплять ганглиозиды Gm2. В результате этого они накапливаются практически во всех клетках, окрашиваясь суданом III или IV в виде вакуолей. При электронной микроскопии в клетках выявляются растянутые липидами лизосомы. Клинически наиболее значимым является поражение клеток, в первую очередь нейронов, центральной и периферической нервной системы, проявляющееся нарушением умственного развития ребенка, слепотой, двигательными нарушениями и смертью к 3-летнему возрасту.
Болезнь Нимана–Пика.Группа наследственных болезней с дефектом 11 или 18 хромосомы, проявляющимся недостаточностью сфингомиелиназы и нарушением расщепления сфингомиелина или нарушением внутриклеточной этерификации и выведения ее продуктов из клетки. Поражаются главным образом макрофаги, которые увеличиваются в диаметре до 90 мкм (при норме около 20 мкм), становятся пенистыми за счет множества вакуолей, представляющих собой вторичные лизосомы, заполненные липидами и продуктами разрушения мембран органелл. Такие макрофаги отмечаются в селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, при этом может наблюдаться весьма значительное увеличение селезенки. В головном мозге отмечается вакуолизация и гибель нейронов. Ребенок отстает в развитии. До 5-летнего возраста никто не доживает за исключением больных болезнью типа В, которые доживают до зрелого возраста. Смерть обычно наступает от кахексии или от пневмонии.
Болезнь Гоше.Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования с дефектом 1 или 10 хромосом, проявляющееся врожденным дефектом глюкоцереброзидазы, которая в норме расщепляет глюкозный остаток церебрамида — глюкоцеребразид. Чаще всего данная патология наблюдается у евреев. Макрофаги печени, селезенки, костного мозга и т.д. приобретают вид крупных пенистых клеток Гоше диаметром до 100 мкм. Отмечается спленомегалия, угнетение костномозгового кроветворения за счет вытеснения нормального костного мозга упомянутыми макрофагами, боли в костях и патологические переломы. Больные доживают до взрослого возраста и живут иногда довольно долго за исключением больных болезнью II или III типа с поражением центральной нервной системы, которые умирают раннем детском или юношеском возрасте.
Ожирение
Определение.Ожирение — стромальная жировая дистрофия с избыточным разрастанием жировой клетчатки.
Встречаемость. У значительной части населения имеется ожирение как следствие несбалансированного питания, малоподвижного образа жизни, а также конституциональное ожирение. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более. В группах населения старше 50 лет ожирение встречается в 50% случаев. Ожирение также наблюдается при многих заболеваниях эндокринной системы, таких как опухоли гипофиза, сахарный диабет, синдром Иценко–Кушинга, гипогонадизм.
Классификация. Различают: 1) общее равномерное ожирение, 2) трункопетальное ожирение (избыток жировой клетчатки на туловище, но не на конечностях, 3) местное компенсаторное разрастание жировой клетчатки.
Ожирение в качестве самостоятельного заболевания обозначают как первичное (более 75% всех случаев ожирения), а развивающееся в результате заболеваний эндокринной или центральной нервной системы — как вторичное. Первичное ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Выделяют 4 степени общего ожирения: I степень — избыточная масса тела превышает нормальную на 15–29%, II — на 30 – 49%, III — на 50–100%, IV — более 100%.
Условия возникновения.Условиями возникновения первичного ожирения являются: 1) избыток животных жиров и углеводов в рационе, 2) употребление основной доли калорий суточного рациона в вечерние часы1, 3) редкая, но обильная еда, 4) низкие энергетические затраты организма, 5) конституциональная предрасположенность.
Условиями вторичного ожирения являются: 1) пониженное расходование калорий организмом (при гипотиреозе), 2) усиление глюко- и липонеогенеза (болезнь и синдром Иценко–Кушинга), 3) полифагия в результате нарушения механизма насыщения (ряд поражений головного мозга, психических заболеваний).
Условием возникновения местного компенсаторного разрастания жировой клетчатки является уменьшение в объеме какой-либо ткани (атрофия), например, мышечной с замещением ее адипоцитами.
Механизмы возникновения. Механизмами ожирения служат:
1) инфильтрация, то есть избыточное поступление триглицеридов и продуктов для их синтеза в адипоциты при избытке их в крови;
2) гипоутилизация, то есть ослабление процессов окисления и расходования липидов в адипоцитах при снижении энергетических затрат организма;
3) избыточный синтез, обусловленный нарушенной гормональной регулировкой этого процесса.
В настоящее время установлено, что чувство насыщения опосредовано не уровнем глюкозы в крови, а уровнем гормона лептина, вырабатываемого адипоцитами, который по принципу обратной связи тормозит неолипогенез. В перегруженных липидами адипоцитах процесс выработки этого гормона может страдать, при этом не возникает торможения неолипогенеза, и может возникать своеобразный порочный круг.
4) трансформация. В норме в мужском организме 10% глюкозы перерабатывается в липиды, в женском — 30%. Избыток глюкозы в организме, например, при переедании или сахарном диабете, превращается в липиды жировой клетчатки. При некоторых обменных нарушениях при нормальном уровне глюкозы в крови больший ее процент трансформируется в жиры.
Механизм компенсаторного местного разрастания жировой клетчатки связан с разрастанием рыхлой соединительной ткани на месте атрофирующейся обычной ткани, но поскольку она не несет механической нагрузки и функционально не активна, фибробласты трансформируются в адипоциты.
Макроскопическая картина. Общее ожирение характеризуется утолщением подкожной жировой клетчатки, толщина которой в эпигастральной области при выраженном ожирении может достигать 10 см и более, избыточным отложением жира под эпикардом, в сальнике, в брыжейке тонкой кишки, в забрюшинной клетчатке. При крайней степени ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. При ожирении на животе и бедрах появляются линии растяжения (как это бывает при беременности), представляющие собой рубцовые изменения дермы (рис.10.1а).
Рубцы эти имеют строго определенную направленность, соответствующую силовым линиям напряжения кожи, и представляют собой компенсаторное приспособление, направленное на упрочнение кожи в местах повышенной физической нагрузки.
Цвет жировой клетчатки при выраженном ожирении белее обычного за счет относительно меньшей концентрации в адипоцитах липохромов, обусловливающих желтый цвет жировой клетчатки в норме.
При вторичном ожирении избыток жировой клетчатки отмечается на лице и туловище, притом что руки и ноги имеют обычный объем или могут быть более худыми, чем в норме.
Микроскопическая картина. Разрастание жировой клетчатки происходит за счет увеличения объема адипоцитов (гипертрофия), а при тяжелом ожирении — также и за счет увеличения их количества (гиперплазия).
Клинические проявления. Незначительное ожирение практически не влияет на состояние организма. Более выраженное ожирение сопровождается увеличением массы тела, а оно, в свою очередь — дополнительной нагрузкой на сердечную мышцу, с одной стороны, и на позвоночник и суставы — с другой. Первое проявляется плохой переносимостью физической нагрузки, повышенной утомляемостью с быстрым развитием одышки. Второе — более частыми, чем в целом в популяции, дегенеративными поражениями межпозвоночных дисков и связочного аппарата позвоночника с тяжелыми радикулалгиями, обусловленными грыжами межпозвоночных дисков, и артрозами с преимущественным поражением суставов нижних конечностей. Наличие жировых складок сопровождается потертостями внутренних поверхностей бедер, развитием стрептококковых опрелостей кожи, доставляющих больным массу неприятностей. Тяжелое ожирение сопровождается угнетенным психическим состоянием, обусловленным социальной и сексуальной дезадаптацией, приводящим иногда, особенно у женщин с вторичным ожирением, к самоубийствам.
Вместе с тем, ожирение является маркером ряда заболеваний центральной нервной и эндокринной системы, и многие симптомы при этом относятся не к ожирению как таковому, а к другим проявлениям этих заболеваний.
Первичное ожирение обратимо. Вторичное ожирение обратимо при устранении вызвавших его факторов, однако, при многих патологических состояниях устранить их существующими методами не представляется возможным. При вторичном ожирении даже голодание дает лишь временное уменьшение объема жировой ткани.
Липидоз сосудов
Определение.Липидоз сосудов представляет собой разновидность стромальной жировой дистрофии с внеклеточным накоплением липидов в стенках крупных артерий или, реже, вен.
Встречаемость. Липидоз сосудов представляет собой начальную стадию атеросклероза, который распространен чрезвычайно широко. Встречается даже у новорожденных.
Липидоз новорожденных существует в первые недели жизни младенца, а затем исчезает, появляясь в дальнейшем уже во взрослом возрасте. Большинство авторов не рассматривает его как проявление атеросклероза.
Классификация. Липидоз сосудов может быть генерализованным, регионарным и местным. Различают липидоз артерий и липидоз вен.
Условия возникновения.Общими условиями липидоза сосудов являются: 1) гиперлипидемия, 2) повышение проницаемости интимы, 3) повышенное давление крови. К местным условиям относится «гидродинамический удар» — местная особенность распределения потоков крови с повышенной гидродинамической нагрузкой на какой-то участок сосудистой стенки.
Механизмы возникновения.В отличие от других жировых дистрофий при липидозе сосудов единственным механизмом является инфильтрация: липиды, содержащиеся в нормальных или избыточных количествах в крови, проникают в интиму сосудов при повышении ее проницаемости под повышенным общим или местным давлением крови.
Макроскопическая картина. В аорте и артериях эластического или мышечно-эластического типа в интиме видны желтоватые пятна диаметром 0,1–0,2 см или полоски такой же ширины и длиной до 0,5–0,6 см (рис.11.1а).
В воротной вене при повышенном в ней давлении — портальной гипертензии, развивающейся на определенном этапе при циррозе печени — наблюдаются такие же пятна. Липидоз вен возникает в области патологических артерио-венозных соустий за счет «гидродинамического удара».
Микроскопическая картина. В интиме сосудов при гистологическом исследовании видны диффузные отложения липидов, выявляемые с помощью судана-III или судана-IV (рис.11.2а).
Клиническое значение. Липидоз сосудов сам по себе клинического значения не имеет, но в артериях является началом их заболевания — атеросклероза, неблагоприятно отражающегося на функции этих артерий. Липидоз сосудов у новорожденных считается обратимым. Также обратим экспериментальный липидоз сосудов у лабораторных животных. Про обратимость этого состояния у взрослых людей можно говорить только теоретически.