Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы

· отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче.

· постепенное развитие мочевой инфильтрации тазового дна: жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза, припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39° и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения

встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, из уретры выделяется кровь или вокруг нее – следы засохшей крови. Катетеризация в этих случаях противопоказана.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мочи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия.

Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.

Повреждения возникают

· при дорожно-транспортных происшествиях

1. у сидящих в автомобиле в которых сзади «въехал» другой автомобиль. При этом, во время резкого толчка голова сидящего резко запрокидывается назад, повреждаются анатомические образования по передней поверхности позвоночника.

2. При наезде автомобиля на неподвижное препятствие. При резком торможении голова водителя «продолжает поступательное движение вперед», быстро сгибается и как следствие - повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

· при падении с высоты повреждения позвоночника чаще возникают в грудо-поясничном отделе (Th12 - L1), если торс пострадавшего быстро согнулся (сгруппировался) и быстро разогнулся (совершил форсированное сгибание-разгибание);

· при нырянии в мелкий водоем вниз головой происходит резкое сгибание в шейном отделе и повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

· в горнорудной промышленности травмы позвоночника возникают в следствии прямой травмы позвоночника.

Механизм травмы:

1. сгибательный;

2. сгибательно-вращательный;

3. разгибательный;

4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

5. от сдвига;

6. от сгибания и растяжения.

Классификация (Я.Л. Цивьян,1971):

· Стабильные повреждения позвоночника (спинной мозг не повреждается);

· Нестабильные повреждения позвоночника (есть угроза повреждения спинного мозга).

Кстабильнымповреждениям относятся:

1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильнымповреждения относятся:

1. Вывихи и подвывихи позвонков;

2. Переломо-вывихи позвонков;

3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на

· неосложненные

· осложненные

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.

Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком.

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:

· синдром полного нарушения проводимости;

· синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

· сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

При осложненных и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республике применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой биомеханической концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных столбов.

Клиника

· боли в области повреждения позвоночника не сильные. Нередко, при падении с высоты,, у пострадавших возникает перелом седалищной кости (приземление в положении сидя) или переломы пяточной кости (приземление в положении стоя). При этом доминирует болевой синдром сопутствующих повреждений, а повреждение позвоночника остается «незамеченным».

Учитывая механизм травмы и обстоятельства при которых произошла травма необходимо проверить симптом усиления боли при нагрузке по оси позвоночника. Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья или голову. Если есть повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли в позвоночнике, но и точно укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. Если симптом положительный, то в большинстве случает повреждение позвоночника буте выявлено и рентгенологически.

· Усиление боли при движении;

· Не естественное фиксированное положение головы;

· Сглаженность шейного, поясничного лордоза;

· Напряжение паравертебральных мышц спины;

· Выстояние остистого отростка одного или нескольких позвонков;

· «Западение» между остистыми отростками.

Все перечисленные симптомы, кроме первого могут появиться после травмы и без повреждения позвоночника, характеризуя наличие остеохондроза у пострадавшего. Следует помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, из-за наличия у них системного остеопороза, переломы позвоночника могут возникнуть при таком механизме травмы (при езде в автомобиле – небольшая «тряска» на неровностях шоссе), на который человек работоспособного возраста даже не обратит внимание.

Осложненные повреждения

К наиболее тяжелым видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.

Клинически это проявляется наличием очаговой симптоматики со стороны спинного мозга и некоторыми симптомами, описанными выше.

Определение типа нарушения целостности спинного мозга (неоходима только врачу специалисту-вертебрологу) довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок.

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

· сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

· сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

· наличие позывов на мочеиспускание.

Уточняется диагноз повреждения позвоночника рентгенологически.

Нередкой ошибкой, начинающих свою практику, врачей является отсутствие знаний рентгенологических признаков повреждения позвоночника.

Рентгенологические признаки перелома трубчатых костей (наличие линии перелома и смещения отломков) характерны только для перелома поперечного отростка в передне-задней проекции и для перелома остистого отростка – в боковой. Остальные, более тяжелые повреждения имеют свои «неповторимые» признаки:

Отрыв дужки L2	Компрессионный нестабильный перелом тела Th12 (переднее-задняя проекция)	Компрессионный нестабильный перелом тела Th12(боковая проекция)

При переломе(отрыве) дужек только в переднее-задней проекции выявляется отсутствие тени основания дужек и остистого отростка.

Компрессия тела позвонка характеризуется

Переднее-задняя проекциям – снижение высоты тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии. Если высота тела позвонка снизилась более чем на 1/3, то такой перелом относится к нестабильным (разрушено все тело позвонка и при неумелом оказании помощи пострадавшему может перейти в осложненное повреждение).

Боковая проекция – клиновидная деформация тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии.

При нестабильных и осложенных переломах шейного отдела с разрывом заднего опорного комплекса (вывихи и подвывихи) на рентгенограмме в боковой проекции выявляются:

· Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

· Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночника;

· Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.

Подвывих С4*	Подвывих С5**

*Диагноз «Вывих (подвывих)» устанавливается по позвонку, расположенному ближе к голове от места повреждения.

**При «незначительной» ступенеобразной деформации в результате травмы и четко выявляемых других рентгенологических признаках для установления сегмента повреждения необходимо во вновь образованной дуге позвоночника найти самую выстоящую точку – это и будет место повреждения.

Лечение

Первая помощь

· Фиксировать шейный отдел позвоночника жестким ортезом. Пострадавшим в ДТП это необходимо произвести до извлечения их из транспортного средства!!!

· Бережно!!! уложить на жесткие носилки (со щитом) на спину. При отсутствии таковых – допустимо уложить пострадавшего на живот (при повреждении грудного или поясничного отдела) с валиком под грудную клетку, достигнув небольшого переразгибания в поясничном отделе.

· Введение наркотических средств, как правило, не требуется.

· Немедленная доставка пострадавшего в специализированное отделение, т.к. если ему требуется операция по декомпрессии спинного мозга, то она должна быть проведена в ближайшие 3 часа после травмы – до гибели корешков спинного мозга.