Интенсивная терапия сепсиса

В настоящее время, согласно критериям доказательной медицины, для клинической практики могут быть заказными те направления терапии сепсиса, которые были успешно испытаны в крупных клинических исследованиях. Ниже приведены эти направления:

• Ранняя диагностика сепсиса
• Раннее и эффективное лечение очага инфекции
• Коррекция гемодинамики
• Дополнительная терапия
• Вентиляция с низким пределом давления
• Контроль гликемичного профиля
• Адекватное питание

A. Ранняя диагностика и начало терапии сепсиса.

1. Терапия тяжелого сепсиса и септического шока должна быть начата, как только дан синдром диагностированный, и не может быть отсрочена, в ожидании переводу в ОРИТ.

2. Целеустремленная терапия тяжелого сепсиса и септического шока начинается с гемодинамической поддержки к достижению следующих параметров :

- Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.) (у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

- Среднее артериальное давление ? 65 мм.рт.ст.

- Диурез ? 0,5 мл/кг/час

- Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене или смешанной венозной крови > 70%

3. Бактериологические посевы должны выполняться к началу антибактериальной терапии. Всем пациентам с сепсисом должен проводиться занял крови, который выполняется, по крайней мере, дважды (один из периферической вены, один из центрального венозного катетера (давность установки не больше 48 часов)). Посевы других биологических субстратов, таких как моча, спинномозговая жидкость, мокрота должны быть получены к началу антибактериальной терапии, но с учетом клинической ситуации.

4. Диагностические мероприятия должны быть выполнены быстро, для определения источника инфекции и причинного микроорганизма. Должны использоваться наглядные и точные методы диагностики; больным в крайне тяжелом состоянии проводятся необходимые исследования на месте в палате.

5. Дифференциальную диагностику между инфекционной и неинфекционной этиологией патологического процесса, который сопровождается развитием SIRS, позволяет провести тест с определением уровня прокальцитонина (PCT). Прокальцитонин характеризуется коротким латентным периодом (3 часа после инфицирования), длительным периодом полувыведения (25 - 30 часов) и является стабильным белком in vitro даже при комнатной температуре.

Группы	PCT (нг/мл)
Здоровые лица	< 0,5
Хронические воспалительные процессы и аутоиммунные болезни	< 0,5
Вирусные инфекции	< 0,5
Малые и умеренные локальные инфекции	< 0,5
ССВР, политравмы, ожоги	0,5-2,0
Сепсис, полиорганная недостаточность	> 2 (обычно 10-100)

B. Раннее и эффективное лечение очага инфекции.

1. Каждый пациент с тяжелым сепсисом должен быть оценен на предмет наличия очага инфекции, с оценкой возможной связи сепсиса с потенциально инфицированным устройством (сосудистый катетер, уретральный катетер, эндотрахеальная трубка, внутриматочная спираль).

2. При выборе методов санации очага необходимо взвесить все за и против предполагаемого вмешательства, оценить риск осложнений, например кровотечения, формирование свища и т.д. В целом, должны использоваться методы наименее травматические для пациента.

3. Одновременно с поиском очага проводиться проводится комплекс начальной терапии направленный на стабилизацию гемодинамики. После выявления источника тяжелого сепсиса или септического шока, необходимы мероприятия для санации очага должны быть выполнены максимально быстро.

4. Если потенциальный источник сепсиса – внутрисосудистый катетер, он должен быть немедленно удален, после обеспечения другого сосудистого доступа. Внутрисосудистая частица катетера, который удаляется, направляется в бактериологическую лабораторию. Одновременно проводится забор крови на занял, при выделении одинаковых возбудителей из крови и катетера – сепсис ангиогенный

5. После санации первичного очага врач должен постоянно помнить и проводить диагностический поиск относительно вторичных очагов, прежде всего – пневмонии, ангиогенной инфекции, мочевой инфекции.

C. Антибактериальная терапия

1. Системную антибактериальную терапию должны получать все пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

2. Неправильный выбор антибиотиков в 2 раза ухудшает результаты лечения сепсиса, но эффективность терапии на 80% зависит от адекватности хирургической санации первичного очага.

3. Как правило, на начальном этапе лечения больного с сепсисом, в отсутствии бактериологической диагностики, назначается эмпирическая антибактериальная терапия, которая зависит от:

· спектру предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

· фармакокинетических характеристик антибактериальных препаратов, обеспечивающих проникновение и активность в очаге инфекции;

· предыдущей антибактериальной терапии;

· уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга стационара;

· условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

· грузы инфекции, оцененной за шкалой APACHE II, за наличием полиорганной недостаточности – шкала SOFA.

1. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии

Характер инфекции	Средства 1-о ряда	Альтернативные средства
Внебольничная Сепсис, тяжелый сепсис	Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Цефотаксим+метронидазол Цефтриаксон+метронидазол	Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Тикарциллин/клавуланат Пефлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин
Внебольничная Септический шок	Цефтриаксон+метронидазол Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол	Имипенем Меропенем Моксифлоксацин
Нозокомиальная Сепсис, тяжелый сепсис	Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Меропенем Ципрофлоксацин + метронидазол Цефтазидим + метронидазол
Нозокомиальная Септический шок	Имипенем Меропенем	Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин

1. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата в течение первого часа, в случае диагностики тяжелого сепсиса. Антибактериальные препараты назначаются внутривенно.
2. Все пациенты должны получать адекватную дозу антибиотика с учетом возможной органной дисфункции. Наличие почечной или печеночной недостаточности, как правило, требует изменения доз и режима дозирования. Это необходимо учитывать для достижения максимального результата при минимальной токсичности.

i.Оценить функцию почек можно по уровню клиренса креатинина

Клиренс креатинина у мужчин (мл/мин)	=	(140-возраст (лет)) х идеальная (расчетная) масса тела (кг)
0,8 х креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

Клиренс креатинина у женщин = 0,85 х клиренс креатинина у мужчин

ii.Расчетная масса тела мужчины(кг)=50+0,91*(Рост(см)-152,4)

iii.Расчетная масса тела женщины(кг)=45,5+0,91*(Рост(см)-152,4)

1. Антибактериальная терапия должна всегда переоцениваться через 48-72 часа, на основе полученных микробиологических и клинических данных, с целью назначения антибиотика узкого спектра действия (с целью предотвратить развитие резистентности, увеличить эффективность АБТ, уменьшить расходы). Получение позитивного результата материала естественно стерильного (кровь, ликвор, содержимое полостей, получена пункция) является руководством к действию в ста процентах случаев. При исследовании нестерильного отделяемого проводится бактериологический мониторинг, по получении результатов, которого выбирается клинически значимый и проводится коррекция терапии. Взятие бактериологического материала из дренажей не проводится в связи с неинформативностью.
2. При нозокомиальном (госпитальном) характере инфекции, в случае выделения особенных микроорганизмов, режим антибактериальной терапии должен быть пересмотрен:

· Staphylococcus aureus, стойкий к метициллину (оксациллину), ванкомицин или линезолид, или рифампицин + ципрофлоксацин;

· Enterococcus faecalis, стойкий в ампициллин, или Enterococcus faecium - ванкомицин или линезолид;

· Грибы рода Candida – флуконазол или амфотерицин В;

· При инфекции, вызванной P. aeruginosa –антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) или меропенем. В случае невысокого уровня стойкости в стационаре могут назначаться другие препараты, что миют антисинегноіну активность (имипенем, амикацин, ципрофлоксацин, тикарциллин/клавуланат)

· E. coli ESBL+ и Kl. Pneumoniae ESBL+ требует назначения карбапенемов, как альтернатива цефипим, цефоперазон/сульбактам

· Acinetobacter – цефоперазон/сульбактам, карбапенемы

1. Антибактериальная терапия сепсиса проводится к достижению стойкой позитивной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномонических признаков бактериальной инфекции, абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены таким образом:

· стойкая нормализация температуры тела;

· позитивная динамика основных симптомов инфекции;

· отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

· нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

· нормализация количества лейкоцитов у крови и лейкоцитарной формулы;

· негативная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным свидетельством для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная температура (максимальная дневная температура в пределах 37,9°С) без озноба и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Равно как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

1. Если в процессе диагностического поиска доказано, что существующий клинический синдром обусловлен неинфекционными причинами, то АБТ должен быть отменен для предотвращения развития резистентности и суперинфекции другими микроорганизмами.

1. Инфузионная терапия
1. В течение первых 6 часов терапии тяжелого сепсиса и септического шока должен быть достигнуты следующие показатели:

i. Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.) (у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

ii. Среднее артериальное давление ? 65 мм.рт.ст.

iii. Диурез ? 0,5 мл/кг/час

iv. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене или смешанной венозной крови > 70%

1. Инфузионная терапия может состоять из естественных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Нет доказательств преимущества для одного вида инфузионной среды перед другими. Но в результате значительно большего объема перераспределения кристаллоидов в сравнении с коллоидами для достижения конечного результата нужно значительно больше количества кристаллоидов, которые могут привести к отеку тканей. Поэтому ориентировочные рекомендации по качественному составу инфузионной программы у пациентов с тяжелым сепсисом – коллоиды/кристаллоиды – 1:3, с септическим шоком – 1:2 и может варьировать в зависимости от клинической ситуации. Коллоидными препаратами выбора являются растворы модифицированного желатина (Гелофузин) и препараты гидроксиэтилкрахмала (Гемохес).
2. Темп инфузионной терапии у пациентов с предполагаемой гиповолемией составляет 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и может быть повторен после оценки ответа (увеличение АО, темпа диуреза) и переносимости (отсутствие признаков внутрисосудистой перегрузки объемом жидкости). Инфузионная терапия должна проводится с тщательной оценкой волемії, и учитывая венодилатацию и синдром капиллярного истока агрессивная инфузионная терапия может нужно в течение длительного времени (до 24 часов). Жидкостный баланс в это время всегда позитивен, расчет потребности в инфузионной терапии относителен, с учетом клинических проявлений и результатов мониторинга
3. При отсутствии недостаточности коронарного кровообращения, острой кровопотери, коррекция анемии рекомендуется только при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л (цифры гемоглобина 70-90 г/л, которые рекомендуются).
4. Использование свежезамороженной плазмы для коррекции лабораторных нарушений в системе гемостаза в отсутствие кровотечения или запланированных процедур с риском кровотечения не рекомендуется. Не рекомендуется переливать свежезамороженную плазму с целью заполнения объема циркулирующей жидкости (для этого есть более безопасные и более экономические средства) или для целей парентерального питания. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 ноября в 2002 г. №363 свидетельствами для переливания СЗП является:

· острый синдром диссеминованного внутрисосудистого свертывания (ДВС), которое усложняет ход шоков разного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы, с разбивкой тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

· острая массивная кровопотеря (больше 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

· болезни печенки, которые сопровождаются снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печенки);

· передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

· при выполнении терапевтического плазмафереза у больных из тромботичною тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

· коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологичных антикоагулянтов.

1. У пациентов с тяжелым сепсисом тромбоцитная масса должна переливаться, когда их уровень менее 5*109/л независимо от наличия клиники кровотечения. Если уровень тромбоцитов 5-30*109/л, тромбоцитная масса переливается в случае если есть риск кровотечения. Для проведения оперативных вмешательств или инвазивных процедур необходим уровень тромбоцитов 50*109/л и более.
1. Вазопрессори
1. Инфузионная терапия является фундаментальным аспектом гемодинамической поддержки у пациентов с септическим шоком, и в идеале коррекция волемии должна всегда предшествовать назначению вазопрессоров. Терапия вазопрессорами должна быть начата, если на фоне адекватной инфузионной терапии сохраняется гипотензия и гипоперфузия. Вазопрессорная терапия может быть нужна непродолжительное время, даже при наличии признаков гиповолемии на фоне инфузионной терапии, которая продолжается. При среднем артериальном давлении ниже 70 мм.рт.ст. срывается механизм ауторегуляції сосудистого тонуса и перфузия начинает линейно зависеть от среднего артериального давления, потому важно добиться адекватной перфузии путем назначения вазопрессоров и достижение сАД 70 мм.рт.ст. (сАД = (Адсист + 2*АДдиаст)/3)
2. Все симпатомиметики должны вводиться через центральный венозный катетер. Нет доказательств преимущества того или другого вазопрессорного препарата перед другим, и норадреналин, и адреналин, и дофамин могут использоваться для коррекции гипотонии при сепсисе. Дофамин используется при отсутствии противопоказаний (ранее всего нарушения сердечного ритма) в дозе до 10 мкг/кг/мин, если на фоне титрования дофамина сохраняется гипотония или появились нарушения сердечного ритма, то препарат выбора – адреналин.
3. Низкие дозы дофамина для почечной защиты (renal-дозы) не должны использоваться в программе лечения тяжелого сепсиса.
4. Использование вазопрессина может рассматриваться у пациентов с рефрактерным шоком, в которых сохраняется гипотензия несмотря на адекватную инфузионную терапию и высокие дозы обычных вазопрессоров.

1. Инотропная терапия
1. У пациентов с низким сердечным выбросом, которые сохраняются, несмотря на адекватную инфузионную терапию, добутамин может использоваться для увеличения сердечных выбросов. Если на фоне терапии, которая проводится, сохраняется гипотензия, то добутамин необходимо совмещать из вазопресорами.

1. Кортикостероиды
1. Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон (SOLU-CORTEF) 200-300 миллиграмм/день разделенных на 3-4 введения или в виде непрерывной инфузии, в течение 7 дней) рекомендуется у пациентов с септическим шоком, в которых, несмотря на адекватную инфузионную терапию, сохраняется потребность в введении вазопресоров для содержания адекватного артериального давления.
2. Дозы кортикостероидов больше 300 миллиграмм/суток не должны использоваться в программе лечения пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
3. При отсутствии клиники септического шока кортикостероиды не должны использоваться для лечения пациентов с сепсисом. Нет противопоказаний для базисной терапии основного или фонового заболевания (в том числе, пульсовые терапии)

1. Рекомбинантный человеческий активированный протеин C.
1. Одними из характерных проявлений сепсиса есть нарушения системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), которые в итоге приводят к гипоперфузии и органной дисфункции. В последних исследованиях, обнаружена эффективность заместительной терапии рекомбинантным человеческим активированным протеином C у пациентов с тяжелым сепсисом.
2. Активирован протеин Из рекомендуется использовать у пациентов с высоким риском (APACHE II > 25), сепсис-индуцированная полиорганная недостаточность, септический шок или сепсис-индуцированный РДСВ). Абсолютные противопоказания, связанные с риском кровотечения или если риск относительных противопоказаний выше чем ожидаемая польза от назначения активированного протеина С.

1. Искусственная вентиляция легких
1. Искусственная вентиляция легких показана всем пациентам с септическим шоком. Показано, что ИВЛ кроме нормализации кислородного транспорта и уменьшения работы дыхания, может уменьшить скорость развития септического каскада, которая резко растет в условиях гипоксии.
2. Вид респираторной поддержки у пациентов с тяжелым сепсисом зависит от степени гипоксии и органной дисфункции (оксигенотерапия масочным способом, неинвазивная ИВЛ). Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких расходов на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возвращения крови и SаO2>90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания полностью позволяют воздержаться от переводу на ИВЛ, но обязательная оценка органной дисфункции в динамике. Все сомнения в адекватности респираторной поддержки должны разрешаться в пользу ИВЛ.
3. Необходимо избегать высоких дыхательных объемов при сепсис-индуцированном остром повреждении легких (ОПЛ)/ остром респираторном дистрес-синдроме (ГРДС), которые провоцируют высокое давление плато. Расчет дыхательного объема проводится из расчета 6-8 мл/кг идеальной (расчетной) массы тела, при гарантированном объеме минутной вентиляции для поддержки SaO2/SpO2=88-95%. Давление плато в конце вдоха необходимо поддерживать на уровне менее 30 см.вод.ст., манипулируя не только дыхательным объемом, но и длительностью вдоха, в дыхательном цикле (Ti)
4. Умеренная гиперкапния допустима у пациентов из Гпл/грдс, если заданы параметры вентиляции необходимые для минимизации давления плато и дыхательных объемов.
5. Позитивное давление в конце выдоха повинно предотвращать коллапс легочной ткани. Один из подходов определения необходимого уровня ПДКВ – руководствуясь уровнем FiO2, необходимого для поддержки адекватной оксигенации, выставляют соответствующий уровень ПДКВ. Некоторые эксперты подбирают ПДКВ исходя из показателей комплайнса (получают наивысший уровень комплайнса, что отображает процесс рекруитмента (recruitment – процесс возобновления легкости легочной ткани, путем привлечения к газообмену альвеол, которые спалось).

FiO2	0.3	0.4	0.4	0,5	0,5	0,6	0.7	0.7	0.7	0.8	0.9	0.9	0.9	1.0
PEEP														20-24

1. Пациентам, которые находятся на ИВЛ необходимо поднимать главный конец кровати на 30-45 градусов для профилактики развития вентилятор-асоциированной пневмонии.
2. Режимы седации, который рекомендуются, – перемежающаяся болюсная седация или продленное длительное введение с ежедневным прерыванием/снижением скорости инфузии с пробуждением и, при необходимости, повторным титрованием. Менее значимо на гемодинамике отражается введение препарата в виде продленной инфузии
3. Миорелаксанты для синхронизации пациента с респиратором используются только как крайняя мера. Если возникает необходимость в введении миорелаксантов, то рекомендуется болюсное введение по требованию.
4. Отлучение от респиратора должно быть своевременным, дыхательная реабилитация у пациентов тех, которые находились на ИВЛ должна начинаться после того, как соблюдены следующие критерии:

i. Пациент в сознании;

ii. Гемодинамика устойчивая (без вазопрессоров);

iii. Не развились другие потенциально опасные состояния;

iv. Низкие уровни давления плато и необходимого ПДКВ;

v. Уровень FiO2, который может быть обеспечен лицевой маской или носовыми канюлями.

Если попытка спонтанного дыхания успешна, необходимо рассматривать вопрос об экстубации.

1. Контроль гликемии.
1. После первичной стабилизации пациентов с тяжелым сепсисом, необходимо поддерживать уровень гликемии не выше 8,3 ммоль/л. Коррекция гипергликемии проводится путем инфузии инсулина внутривенно через дозатор. Контроль гликемии проводится каждые 2 часа, после стабилизации гликемии – контроль через 4 часа.
2. У пациентов с тяжелым сепсисом стратегия контроля гликемии должна включать нутритивный протокол с преимуществом энтерального доступа.

1. Нутритивная поддержка
1. Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, которая усиливает имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения.
2. Нутритивная поддержка может проводиться энтеральным, парентеральным или комбинированным способом, в зависимости от клинической ситуации.
3. Включение раннего энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизевой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.
4. Расчет объемов нутритивной поддержки проводиться с учетом показателей идеальной (расчетной) массы тела:

i. Белок 1,5-2,5 гр/кг/сутки

ii. Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки

iii. Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки

iv. Энергия 30-35 ккал/кг/сутки (Б:ж:у=20%:30%:50%)

v. Расчет энергии необходимой для утилизации 1 грамма аминоазота парентеральный, что вводится, – 150 ккал на 1 г. аминоазота.

1. Для контроля нутритивного статуса необходимо оценивать в динамике уровень общего белка, мочевины крови, и суточную экскрецию мочевины с мочой (у пациентов без признаков почечной недостаточности), которая позволит рассчитать действительную потребность в белке и оценить уровень метаболизма:
2. Нутритивная поддержка при септическом шоке:

i. Проводится после достижения целей стартовой целеустремленной терапии (коррекции гиповолемии, коррекции гипоксемии, отсутствие признаков гипоперфузии и расстройств микроциркуляции (если сохраняются признаки гипоперфузии, то приоритетным направлением терапии является гемодинамическая поддержка);

ii. Энтеральное питание только с целью предотвратить атрофию слизевой оболочки ШКТ, транслокации и развития СПОН. (20 мл/час).

iii. Основной объем дотации нутриентов парентеральным путем.

1. Профилактика тромбоза глубоких вен
1. Пациентам с тяжелым сепсисом должна проводится профилактика тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами или низкими дозами нефракционированных гепарина. У пациентов, около которых есть противопоказание к использованию гепарина (такие как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, кровотечение, которое продолжается, или свежее внутричерепное кровоизлияние) показано использование механических средств профилактики (специальные градуированные компрессионные чулки, устройства перемежающейся компрессии), противопоказанием служит наличие заболеваний периферических сосудов. У пациентов с высоким риском (например сочетание тяжелого сепсиса и тромбоза глубоких вен в анамнезе) рекомендуется совмещать фармакологическую и механическую профилактику.

1. Профилактика стрессовых язв
1. Профилактика стрессовых язв должна проводиться у всех пациентов с тяжелым сепсисом. H2-блокатори эффективнее, чем сукральфат (Вентер) и похожие препараты. Ингибиторы протонной помпы не сравнивались из H2-блокаторами, потому их относительная эффективность неизвестна. Они показывают похожие результаты в способности поднимать желудочный pH.