Для выписывания на один рецепт

№п/п	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска и дозировка	Количество
1.	Бупренорфин	Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг	50 табл.
2.	Бупренорфин	Раствор для инъекций, ампулы 300 мкг/мл 1 мл 300 мкг/мл 2 мл	30 ампул 15 ампул
3.	Бупренорфин	Трансдермальная терапевтическая система 35 мкг/ч 52,5 мкг/ч 70 мкг/ч	20 пласт. 8 пласт. 5 пласт.
4.	Дигидрокодеин- ретард (ДГК Континус)	Таблетки для приема внутрь 60 мг 90 мг 120 мг	40 табл. 30 табл. 20 табл.
5.	Дипидолор (пиритрамид)	Раствор для инъекций, ампулы 0,75% по 2 мл	50 ампул
6.	Морфина гидрохлорид	Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл	20 ампул
7.	Омнопон	Раствор для инъекций, ампулы 1% и 2% по 1 мл	10 ампул
8.	Промедол (тримеперидина гидрохлорид)	Таблетки для приема внутрь 25 мг	50 табл.
9.	Промедол (тримеперидина гидрохлорид)	Раствор для инъекций, ампулы 1 и 2% по 1 мл шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл	10 ампул 10 шприц- тюбиков
10.	Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги продолжительностью действия не менее 12 часов)	Таблетки и капсулы продленного действия для приема внутрь 10 мг 30 мг 60 мг 100 мг и 200 мг	160 табл. 60 табл. 20 табл. По 20 табл.
11.	Просидол	Таблетки для буккального приема 10 мг и 20 мг	50 табл.
12.	Просидол	Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл	50 ампул
13.	Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час	16 пласт 8 пласт. 5 пласт. 4 пласт.
14.	Кодеин (кодеина фосфат)	Порошок	0,2 г
15.	Комбинированные лекарственные средства, содержащие кодеин (кодеина фосфат)	Таблетки, капсулы, растворы и т.д.	не более 0,2 г*
16.	Этилморфина гидрохлорид (дионин)	Порошок	0,2 г**
17.	Амфепрамон (фепранон)	Таблетки, драже 25 мг	50 табл.
18.	Хальцион (триазолам)	Таблетки 250 мкг	30 табл.
19.	Натрия оксибутират	Раствор для приема внутрь 66,7%, сироп для приема внутрь 5%	2 флакона
20.	Эфедрина гидрохлорид и другие соли эфедрина	Порошок	0,6 г
21.	Теофедрин, Теофедрин-Н, Нео-теофедрин	Таблетки	30 табл.
22.	Солутан	Раствор 50 мл	1 флакон
23.	Спазмовералгин, Спазмовералгин-Нео	Таблетки	50 табл.
24.	Другие комбинированные лекарственные средства, содержащие эфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету	Таблетки, порошки и т.д.	1 упаковка
25.	Комбинированные лекарственные средства, содержащие псевдоэфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету	Капсулы, порошки, сироп, таблетки, жидкость для приема внутрь и т.д.	1 упаковка
26.	Клофелин	Таблетки 0,075 мг, 0,15 мг	1 упаковка
27.	Пахикарпина гидройодид	Порошок	1,2 г
28.	Анаболические гормоны: Метандростенолон, Оксандролон Ретаболил, Нандролон, Феноболил, Силаболин и другие	Таблетки, раствор для инъекций и т.д.	1 упаковка
29.	Комбинированные лекарственные средства, содержащие фенилпропаноламин, и подлежащие предметно-количественному учету	Капсулы, таблетки, сироп, каплеты и т.д.	1 упаковка
30.	Фенобарбитал	Таблетки 50мг, 100мг	10-12 таблеток
31.	Бензобарбитал (Бензонал, Бензобамил)	Таблетки 50мг, 100мг	1 упаковка
32.	Примидон (Гексамидин, Мисолин)	Таблетки 125 мг, 250мг	1 упаковка
33.	Буторфанол (Стадол, Морадол)	Раствор для инъекций 2 мг/мл 1 мл	10 ампул

* При выписывании и отпуске лекарственного средства производится пересчет на чистое вещество.

** В глазных каплях и мазях дионин может выписываться в количествах до 1 г при наличии указания врача на рецепте «По специальному назначению», заверенного подписью и личной печатью врача, печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов».

Примечание: При выписывании наркотических лекарственных средств, не предусмотренных настоящим приложением, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.

Приложение № 5 к Порядку отпуска лекарственных средств,

утвержденному Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. № 785

Сигнатура <*>

Название органа управления

здравоохранением или

фармацевтической деятельностью

субъекта Российской Федерации

Наименование или N аптечного учреждения (организации) ............

....................................... Рецепт N .................

Ф.И.О. и возраст больного ........................................

Адрес или номер медицинской амбулаторной карты ...................