Самоконтроль по ситуационным задачам. Молодой человек упал и ударился левым локтевым суставом о твердый предмет, при этом рука была согнута

Задача № 1

Молодой человек упал и ударился левым локтевым суставом о твердый предмет, при этом рука была согнута. Обратился в травматологи­ческое отделение больницы. При внешнем ос­мотре левая рука выпрямлена, свисает. Больной щадит ее, придерживая здоровой рукой. Локте­вой сустав увеличен в объеме, по задней поверх­ности определяется припухлость. Пальпация су­става болезненна, боль особенно усиливается при надавливании на локтевой отросток. Между отростком и локтевой костью прощупывается поперечная щель. Локтевой отросток смещается в боковых направлениях. Пассивные движения в локтевом суставе свободны, но болезненны. Активное разгибание невозможно, а сгибание со­хранено, но болезненно.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 2

Подросток во время игры упал, выставив вперед правую руку. Нагрузка прошла по оси конечности, он почувствовал сильную боль в локтевом суставе. Обратился в травматологи­ческий пункт. Объективно: в локтевой ямке от­мечается припухлость, локальная болезненность при надавливании на венечный отросток локте­вой кости. Максимальное сгибание в локтевом суставе ограничено и резко болезненно. Прона­ция и супинация не нарушены.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 3

Молодой человек, защищаясь от удара пал­кой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. Пострадавший обратился в трав­матологическое отделение больницы. При внеш­нем осмотре левое предплечье согнуто в локте­вом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предпле­чья. По ладонной поверхности локтевого су­става прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко бо­лезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чув­ствительность кисти и предплечья не нарушена.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова так­тика?

Задача № 4

Мужчина разгружал пиломатериалы. При неосторожных действиях деревянный брус сва­лился с машины и ударил его по левому пред­плечью. Пострадавший обратился в травматоло­гический пункт. Объективно: в месте ушиба (на наружно ладонной поверхности нижней трети ле­вого предплечья) имеется подкожная гематома. Пальпация места травмы болезненна, определя­ется крепитация костных отломков. При нагруз­ке по оси предплечья появляется боль в месте травмы. Пронация и супинация затруднены, попытка произвести эти движения вызывает рез­кую боль. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены. Дистальная часть пред­плечья и кисть находятся в положении прона­ции.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова такти­ка?

Задача № 5

Молодой человек получил удар ногой по правому предплечью. В тот же день обратился за помощью в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре нижняя треть правого предплечья деформирована, отечна, го­ловка локтевой кости выступает над лучезапястным суставом. Пальпация болезненна в месте перелома лучевой кости, определяется симптом «клавиши» вывихнутой головки локтевой кости. Пронация и супинация невозможны из-за сильной боли. Сгибание и разгибание в локтевом су­ставе сохранены в полном объеме. Нагрузка по оси предплечья болезненна.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова такти­ка?

Задача № 6

Женщина упала с лестницы, выставив впе­ред выпрямленную в локте левую руку. Сразу после травмы почувствовала сильную боль в локтевом суставе. Обратилась в травматологи­ческий пункт. Объективно: наружная поверх­ность левого локтевого сустава отечна, имеется небольшая гематома, пальпация головки луче­вой кости болезненна. Ротационные движения предплечья резко ограничены и болезненны, особенно ротация наружу. Сгибание и разгиба­ние в локтевом суставе сохранены, но не в пол­ном объеме. Нагрузка по оси предплечья болез­ненна в области головки лучевой кости.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 7

Пожилая женщина спускалась по лестни­це в плохо освещенном подъезде. Оступилась и упала, выставив вперед разогнутую в лок­тевом суставе левую руку. Удар пришелся по оси предплечья. Почувствовала резкую боль в предплечье. Обратилась в травматологическое отделение больницы. При осмотре: левое пред­плечье отечно и деформировано. Пальпация его болезненна на всем протяжении, особенно в ме­сте перелома. Определяются патологическая подвижность костей предплечья и крепитация. Нагрузка по оси предплечья усиливает боль в месте травмы. Двигательная функция предпле­чья (пронация, супинация) резко нарушена. Го­ловка лучевой кости не следует за вращатель­ным движением предплечья. Из-за болей ограничены активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом и лучезапястном сус­тавах.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 8

Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю. Когда выпрямленная правая рука с гирей была над головой, он не смог зафиксировать ее в этом положении. Гиря по инерции стала тянуть руку назад. В плечевом суставе что-то хрустну­ло, появились сильные боли и он вынужден был бросить гирю. После этой травмы плечевой сус­тав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре пра­жет рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сус­тав деформирован. Округлость плеча у дельто­видной мышцы исчезла. Отчетливо выступает край акромиального отростка лопатки, а ниже — запустевшая суставная впадина. Под клювовидным отростком определяется шаро­видное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе невозможны. Пассивные дви­жетя очень болезненны. Отмечается пружини­стое сопротивление плеча — симптом «клави­ши».

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 9

Пожилая женщина упала на правую руку, согнутую в локтевом суставе. Ударилась локтем о твердый предмет. Почувствовала сильную боль в плечевом суставе. Обратилась за помо­щью в травматологическое отделение больницы. Объективно: пострадавшая поддерживает пра­вую руку, согнутую в локте и прижатую к туло­вищу, здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен

в объеме. Активные движения в плечевом суста­ве невозможны, пассивные — резко болезнен­ны. Ось плеча изменена, идет косо. Поврежден­ное место укорочено. Пальпация верхней трети плеча и нагрузка по оси плечевой кости болез­ненны в месте травмы.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Ваша так­тика?

Задача № 10

Пожилой человек ударился в автобусе ле­вым плечом о металлическую стойку. Почув­ствовал сильную боль в месте травмы. Обратил­ся за помощью в травматологический пункт. Объективно: область плечевого сустава припух­шая, имеется локальная болезненность при на­давливании на большой бугорок. Плечо повер­нуто внутрь и ротация его наружу затруднена. Движения в плечевом суставе ограничены и бо­лезненны.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Ваша тактика?

Задача № 11

Подросток 15 лет при падении ударился правым плечом о металлическую перекладину. В результате ушиба появились сильные боли в правой руке. Пострадавший обратился в трав­матологическое отделение больницы. При внешнем осмотре: пациент старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней тре­ти правого плеча припухлость, деформация. При пальпации определяется резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков. Появилась патологическая подвижность в мес­те травмы. Двигательная функция плеча нару­шена. При нагрузке по оси плечевой кости по­является резкая боль в средней трети сегмента. Лучевой нерв не поврежден, функция кисти со­хранена в полном объеме.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова так­тика?

Задача № 12

Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе левую руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объек­тивно: на задней поверхности левого плеча в ниж­ней трети имеется подкожная гематома. Предпле­чье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпи­руется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произвести движения. Определяется крепитация костных от­ломков при пальпации. Ось плеча пересекает ли­нию надмыщелков, образуя острый и тупой углы

вместо двух прямых (симптом Маркса). Треу­гольник, образованный верхушкой локтевого от­ростка и надмыщелками плечевой кости (треу­гольник Гютера), сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция паль­цев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова такти­ка?
4. Для чего в задаче даны сведения о пульсе и функции кисти?

Задача № 13

Подросток 14 лет играл в волейбол. Прини­мая мяч, упал на левую кисть при разогнутом локтевом суставе и отведенной руке. Почувство­вал сильную боль в локтевом суставе. Обратил­ся в травматологический пункт. При внешнем осмотре левый локтевой сустав увеличен в объе­ме из-за отека и гемартроза, контуры его сглаже­ны. Равнобедренность треугольника Гютера нарушена. Движения в локтевом суставе болез­ненны и ограничены, особенно резкая болезнен­ность появляется при ротации плеча. Пальпация области наружного мыщелка болезненна, опреде­ляется крепитация костных отломков. Ось пле­ча пересекается с линией мыщелков не под пря­мым углом (положительный симптом Маркса).

1. Каков диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова так­тика?

Задача № 14

Молодой человек попытался поднять боль­шой груз. Почувствовал треск и сильную боль в

правом плечевом суставе. Первые 2 дня после травмы за медицинской помощью не обращался, и только на 3-й день обратился в травматологи­ческий пункт. Объективно: на передней поверх­ности правого плеча в верхней трети появился кровоподтек, сила двуглавой мышцы снижена. Функция локтевого и плечевого суставов не на­рушена. При сгибании предплечья в локтевом суставе появляется выпячивание шаровидной формы на передненаружной поверхности плеча величиной с куриное яйцо. При разгибании предплечья это образование исчезает. С помо­щью ощупывания выяснилось, что это образова­ние относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

ОТВЕТ

На задачу № 1

1. Перелом левого локтевого отростка со смеще­нием.

2. Для уточнения диагноза и характера сме­щения отломков необходимо сделать рент­генографию левого локтевого сустава. На рент­генограмме выявлен диастаз между костными отломками около 5 мм.

3. Необходимо освободить полость сустава от излившейся крови, т. е. про­извести пункцию локтевого сустава. Затем на­ложить гипсовую лонгету по задней поверхно­сти руки от головок пястных костей до верхней трети плеча. Предплечье должно находиться в среднем положении между супинацией и прона­цией. Локоть согнуть под углом 100-110°. Им­мобилизацию осуществлять в течение 3-4 не­дель. После консолидации костных отломков назначить лечебную физкультуру, массаж, пара­фин, УВЧ-терапию.

На задачу № 2

1. Перелом венечного отростка правой локтевой кости.

2. Для уточнения диагноза и характера сме­щения отломков необходимо сделать рентгено­графию правого локтевого сустава.

3. Лечение консервативное. Руку согнуть в локтевом су­ставе под углом 70-80° и зафиксировать гип­совой лонгетой по задней поверхности от го­ловок пястных костей до верхней трети плеча на 3-4 недели. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между про­нацией и супинацией. После срастания кост­ных отломков приступить к восстановлению движений в суставе.

На задачу № 3

1. Перелом верхней трети локтевой кости с выви­хом головки лучевой кости левого предплечья (перелом Монтеджи).

2. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава.

3. Вправить вывихнутую головку луче­вой кости и сопоставить отломки локтевой. Предварительно осуществить местную ане­стезию 2 % раствором новокаина. Анестетик ввести в область перелома и вывиха. Затем про­извести репозицию ручным способом или с помощью аппарата. Руку пациента согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Первый помощник осуществляет тягу за кисть, а вто­рой — противотягу за плечо. Предплечье нахо­дится в положении полной супинации. Снача­ла необходимо вправить вывих, а затем сопоставить костные отломки. После завершения репозиции наложить циркулярную гипсо­вую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав находится под углом 60°. В таком положении руку удержива­ют 4-5 недель, а затем гипсовую повязку снять, конечность разогнуть до прямого угла, предпле­чью придать среднее положение между супи­нацией и пронацией и снова загипсовать на 4-5 недель. В случае неэффективности консерва­тивного метода вправления показано оператив­ное лечение.

На задачу № 4

1. Перелом диафиза лучевой кости в нижней тре­ти левого предплечья.

2. Для подтверждения диагноза и выяснения характера смещения костных отломков необ­ходимо сделать рентгенографию левого пред­плечья.

3. В место перелома ввести 2 % раствор новокаина. После того как мышцы расслабят­ся, произвести репозицию ручным способом с помощью двух помощников. Если костные от­ломки хорошо сопоставлены (о чем можно су­дить по контрольным рентгенограммам), сле­дует наложить циркулярную гипсовую повязку, от пястно-фаланговых суставов до верхней тре­ти плеча на 5-6 недель. Предплечью необхо­димо придать среднее положение между про­нацией и супинацией, а локтевой сустав согнуть под прямым углом. Если консервативным методом костные отломки сопоставить не уда­лось, следует прибегнуть к оперативному лече­нию.

На задачу № 5

1. Перелом диафиза лучевой кости в нижней тре­ти и вывих головки локтевой кости правого пред­плечья (перелом Галеацци).

2. Сделать рентгенографию правого предпле­чья.

3. Произвести местную анестезию 1 % раство­ром новокаина области перелома и вывиха. По­сле полного расслабления мышц предплечья, сопоставить костные отломки лучевой кости и вправить вывихнутую головку локтевой кости. Произвести рентгенологический контроль пра­вильности стояния костных фрагментов. Нало­жить циркулярную гипсовую повязку от пяст­но-фаланговых сочленений до средней трети плеча на 8-10 недель. Предплечье согнуть в локтевом суставе под прямым углом и устано­вить в среднем положении между супинацией и пронацией. Если консервативный метод ока­жется безрезультатным, необходимо оператив­ное лечение.

На задачу № 6

1. Перелом головки и шейки лучевой кости лево­го предплечья без смещения.

2. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава.

3. Пунктировать полость сустава и уда­лить излившуюся кровь. В области головки лучевой кости в сустав ввести 10 мл 1 % раствора новокаина. Наложить гипсовую лонгету по задней поверхности руки от головок пяст­ных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав согнуть под прямым углом. Предплечье установить в среднем положении между супи­нацией и пронацией. Срок иммобилизации 2-3 недели. После снятия лонгеты больному на­значить функциональное и физиотерапевтиче­ское лечение, рекомендовать дозированное сги­бание, разгибание и ротацию предплечья.

На задачу № 7

1. Диафизарный перелом лучевой кости в сред­ней трети и локтевой кости в нижней трети ле­вого предплечья.

2. Сделать рентгенографию костей левого предплечья.

3. В область каждого перелома ввес­ти по 10 мл 2 % раствор новокаина. Руку со­гнуть в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье установить в среднем положении между супинацией и пронацией, (I палец на­правлен вверх). Кисть установить в положе­ние тыльного сгибания. В таком положении ос­торожно, чтобы не произошло смещение отломков, наложить циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней тре­ти плеча. После наложения гипсовой повязки необходимо сделать контрольную рентгеногра­фию (убедиться, что костные отломки не смес­тились). Срок иммобилизации — 8—10 недель. После снятия гипсовой повязки назначить фи­зиотерапевтические процедуры и дозированные движения в локтевом суставе.

На задачу № 8

1. Передний вывих головки правой плечевой ко­сти.

2. Для подтверждения диагноза назначить рентгенографию правого лучевого сустава.

3. Для успешного вправления необходимо обезболива­ние. Кожу в области плечевого сустава обрабо­тать этиловым спиртом и 5 % настойкой йода или раствором йодоната. Тонкой иглой сделать «лимонную корочку» 1 % раствором новокаи­на, а затем в полость сустава ввести длинной иглой 40-50 мл 1 % раствора новокаина. Выж­дать 10 мин, когда наступит анестезия, и после этого вправить плечевую кость одним из спо­собов (Кохера, Купера, Гиппократа, Джанелид­зе). Успешное вправление зависит и от боль­ного — насколько он расслабил мышцы. Для этого с пациентом необходимо провести бесе­ду. После вправления необходимо сделать кон­трольный рентгеновский снимок и осуществить иммобилизацию.

На задачу № 9

1. Перелом хирургической шейки правой плече­вой кости со смещением.

2. Сделать рентгенографию правого плечевого сустава. На рентгенограмме выявлено аддукционное смещение.

3. Для сопоставления костных отломков руку уложить на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. Величину угла отведения следует определить по рентгенограмме. Необходимо, чтобы периферический отломок стоял по одной линии с центральным, а плечо ротировано кнаружи. С 5-го дня рекомен­довать движения в локтевом суставе. Через 3-4 недели вытяжение снять и разрешить движе­ния в плечевом суставе, а через 5-6 недель снять и отводящую шину.

На задачу № 10

1. Перелом большого бугорка левой плечевой ко­сти без смещения.

2. Сделать рентгенографию левого плечевого сустава.

3. Поврежденную руку уложить на кли­новидную подушку и произвести иммобили­зацию косыночной повязкой на 2-3 недели. Пе­ред фиксацией произвести обезболивание вве­дением 20-25 мл 1 % раствора новокаина в мес­то травмы. После снятия фиксирующей повязки назначить лечебную физкультуру, массаж, УВЧ-терапию.

На задачу № 11

1. Перелом правой плечевой кости в средней тре­ти со смещением.

2. Сделать рентгенографию правого плеча.

3. Произвести анестезию места перелома введени­ем 20 мл 1 % раствора новокаина в гематому. Перед введением новокаина кожу в области перелома обработать этиловым спиртом и 5 % настойкой йода. Наложить грудную часть торакобрахиальной гипсовой повязки. Для по­врежденной руки подготовить лонгету. Сопос­тавить костные отломки, т. е. осуществить закрытую репозицию. Периферический отломок необходимо установить по оси центрального, чтобы оба отломка были в одной плоскости. Плечо следует отвести от туловища на 60° и вывести вперед от фронтальной плоскости на 30-40°, руку согнуть в локтевом суставе под пря­мым углом. После репозиции наложить гипсо­вую повязку на руку и соединить ее с повязкой на туловище. Сделать контрольную рентгено­графию. Иммобилизацию осуществляют 6-8 недель. После снятия гипса назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.

На задачу № 12

1. Надмыщелковый сгибательный перелом ле­вой плечевой кости со смещением.

2. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава.

3. Вправление отломков необходимо про­изводить при надежном обезболивании, лучше под наркозом. Репозицию осуществляют вмес­те с помощником. После сопоставления кост­ных отломков следует сделать контрольную рен­тгенографию и наложить глубокую заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочле­нений до плечевого сустава. Локоть должен быть разогнут до угла 140°. Через 3-4 недели гипсовую повязку снимают и больной присту­пает к разработке локтевого сустава. Массаж сустава противопоказан.

4. При переломе плечевой кости отломок мо­жет сдавливать сосудисто-нервный пучок. Если своевременно не устранить сдавление сосудис­то-нервного пучка, что достигается только пу­тем хорошего сопоставления отломков, то возможно развитие ишемической контрактуры Фолькмана, характеризующейся перерождени­ем и сморщиванием мышц предплечья, прежде всего глубокого сгибателя пальцев.

На задачу № 13

1. Перелом наружного мыщелка левой плечевой кости без смещения.

2. Сделать рентгенографию левого и правого локтевых суставов для сравнения.

3. Наложить гипсовую лонгету по задней поверхности левой руки от пястно-фаланговых сочленений до пле­чевого сустава. Локтевой сустав согнуть под пря­мым углом. Предплечье при этом должно нахо­диться в среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации — 3 неде­ли. Затем назначить лечебную физкультуру, физиотерапию.

На задачу № 14

1. Отрыв сухожилия длинной головки двугла­вой мышцы правого плеча.

Лечение оперативное. Поврежденное сухо­жилие длинной головки двуглавой мышцы фик­сируют к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова. После операции руку фик­сируют повязкой Дезо на 2 недели, а затем на­кладывают косыночную повязку еще на 2 не­дели. В дальнейшем необходимо назначить лечебную физкультуру, массаж, тепловые про­цедуры.

Список литературы

ОСНОВНАЯ

1. Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Шаповалова В.М. – СПб, 2004. Гл. 3, стр. 33-34; гл. 5, стр. 93-94; гл. 6, стр. 149-161; гл. 8, стр. 291-299.

2. Учебник «Травматология и ортопедия» Г.П. Котельников с соавт. – М, 2006., Гл. 9, стр. 164-184; гл. 3, стр. 48-51.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Статьи и тезисы докладов: /ред. Р.Р.Гатиатулин и др. – Красноярск, 2004.

4. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер.II Всерос. науч.-практ. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. – Новосибирск, 2004.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

5. Тестовые вопросы по травматологии и ортопедии/ Уч. метод. пособие для 4 к. л.ф./сост. Шубкин В.Н. – Красноярск, 2004

6. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов леч. ф-та. Электронный вариант – Красноярск, 2003.

7. История болезни на больного с травмой. Электронный вариант методических указаний по написанию истории болезни. - КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2004.

8. График внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Электронный вариант - КрасГМА, Каф. ТО и ВПХ, 2007.

9. Методические указания студентам к практическим занятиям. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.

10. Методические указания студентам к самостоятельной внеаудиторной работе. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.