Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН:
• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
• β–адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.
• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
• Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения:
– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
• периферические вазодилататоры (ПВД) - (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
• антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающейс низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
Ингибиторы АПФ
Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:
• иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;
• эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:
Повышение креатинина возможно у 5–15 % больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокаде влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма – фозиноприла и спираприла. Следует избегать назначения лизиноприла.
Сухой кашель Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3 % леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла. При развитии упорного кашля иАПФ должно быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.
Симптомная гипотония Объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев (3–4 %) это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла. Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для сохранения терапии иАПФ.
Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены антагонистами рецепторов к АII (АРА), хотя при развитии почечной недостаточности и повышении креатинина, скорее всего и назначение АРА может быть безуспешным.
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)
Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).
В таблице 7 показаны дозы восьми наиболее исследованных в лечении и профилактике ХСН иАПФ.
Таблица 7.
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг)
| Стартовая доза | Терапевтическая доза | Максимальная доза | Стартовая доза (при гипотонии) | |
| Эналаприл | 2,5 × 2 | 10 × 2 | 20 × 2 | 1,25 × 2 |
| Каптоприл | 6,25 × 3 (2)** | 25 × 3 (2) | 50 × 3 (2) | 3,125 × 3 (2) |
| Фозиноприл | 5 × 1 (2) | 10–20×1 (2) | 20 × 1 (2) | 2,5 × 1 (2) |
| Периндоприл | 2 × 1 | 4 × 1 | 8 × 1 | 1 × 1 |
| Лизиноприл | 2,5 × 1 | 10 × 1 | 20 × 1 | 1,25 × 1 |
| Рамиприл | 2,5 × 2 | 5 × 2 | 5 × 2 | 1,25 × 2 |
| Квинаприл | 5 × 1 (2) | 10–20 × 1 (2) | 40 × 1 (2) | 2,5 × 1 (2) |
| Спираприл | 3 × 1 | 3 × 1 | 6 × 1 | 1,5 × 1 |
** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.
Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.
Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на ¾, это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.
Блокаторы β–адренергических рецепторов (БАБ)
Применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV ФК. К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:
• уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
• уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке ») кардиомиоцитов;
• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
• повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;
• уменьшать гипертрофию миокарда;
• снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;
• уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
По крайней мере, два типа β–адреноблокаторов – β1–селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1– и β2–блокатор с дополнительными свойствами α1–блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций. Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол.
В таблице 8 представлены оптимальные дозы БАБ, применяющиеся в лечении ХСН.
Таблица 8
Дозы БАБ для лечения больных ХСН
| Стартовая доза | Терапевтичевская доза | Максимальная доза | |
| Бисопролол | 1,25 мг × 1 | 10 мг × 1 | 10 мг × 1 |
| Метопролол сукцинат | 12,5 мг × 1 | 100 мг × 1 | 200 мг × 1 |
| Карведилол | 3,125 мг × 2 | 25 мг × 2 | 25 мг × 2 |
| Небиволол * | 1,25 мг × 1 | 10 мг × 1 | 10 мг × 1 |
* – у больных старше 70 лет
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая.
Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии.
Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг
Для карведилола: 3,125 мг × 2 раза, затем 6,25 мг × 2 раза, затем 12,5 мг × 2 раза, затем 18,75 мг × 2 раза и, наконец, 25 мг × 2 раза. В октябре 2006 г. ы США была зарегистрирована новая форма карведилола фосфат для однократного применения.
Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.
В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:
• некоторое увеличение дозы диуретиков,
• увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
• применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана),
• более медленное титрование дозы БАБ.
Противопоказания к назначению β–блокаторов при СН:
• Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия (<50 уд / мин)
• Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)
• Блокады II и более степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит.
Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1–блокатора бисопролола.
При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину.
В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН.
Антагонисты альдостерона
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:
• увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
• уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов). Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля.