Гбоу впо тгму минздрава рф

Кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии.

Специальность 06010121- «Терапия»

( интернатура)

Задача № 6

Женщина 26 лет часто страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена протеинурия (1 – 1.5 г/сут), в дальнейшем периодически исчезающая или дос­тигающая 3 - 3,5 г/сут при простудных заболеваниях. 4 года назад в период увеличения протеинурии появились отеки ли­ца, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикоидной терапии. Месяц назад вновь появились отеки. Настоящее состояние: кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки, поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5 - 6 рёбра.

Анализ мочи: уд. вес - 1028, белок - 10,6 г/л, лейк. - 6-8 в п/зр., эритр. - 2-3 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 3-5 в п/зр., кристаллы холестерина.

Белок крови - 46 г/л, альбумины - 22 г/л. Холестерин - 10,9 ммоль/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л.

Вопросы к задаче №6

1. Какое заболевание имеется у больной?

2. Назовите основной клинико-лабораторный синдром, который наблюдается у больной? Перечислите его признаки

3. Какая форма заболевания у больной? Необходимы ли дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?

4. Какой основной механизм развития отеков?

5. Вероятная причина изменений в легких?

6. Оценить функцию почек.

7. Сформулировать диагноз.

8. Перечислите основные принципы патогенетической те­рапии для данной формы заболевания?

9. Показания к пульс - терапии глюкокортикостероидами?

10. Какие осложнения терапии глюкортикоидами могут раз­виться?

Ответы на задачу № 6

1. У больной имеется хронический гломерулонефрит.

2. Основной клинико - лабораторный синдром, наблюдаю­щийся у больной -нефротический синдром. Признаками его будут: высокая протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

3. У больной имеется нефротическая форма заболевания. Для уточнения морфологического варианта заболевания необходима нефробиопсия.

4. Основным механизмом развития отечного синдрома яв­ляется снижение онкотического давления плазмы.

5. Наиболее вероятной причиной изменений в легких явля­ется двусторонний гидроторакс, как проявление отеков в рамках нефротического синдрома.

6. Признаков почечной недостаточности не выявлено.

7. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонеф­рит. Нефротический вариант. Обострение. Без призна­ков хронической почечной недостаточности (ХПН 0 ст.).

8. Основными принципами патогенетической терапии нефротического варианта хронического гломерулонефрита без признаков хронической почечной недостаточ­ности будут назначение глюкокортикоидов в виде моно­терапии или в сочетании с цитостатиками.

9. Показаниями к назначению пульс - терапии глюкокорти­костероидами будут неэффективность курсовой терапии с выраженным обострением гломерулонефрита.

10. Наиболее частыми осложнениями терапии глюкокорти­костероидами являются: гипофункция надпочечников, септические инфекции, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидный сахарный диабет, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболитические осложнения, гипергли­кемия, психоневрологические осложнения.

Задача № 7

Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в пояснич­ной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после охлажде­ния появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды на­ходилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.

Объективно: рост - 162 см, масса тела - 88 кг. «Лунообразное» ли­цо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и сли­зистых. Пульс - 80 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Анализ крови: Hb - 102 г/л, лейк. - 5,6х 107л, СОЭ - 58 мм/час.

В анализе мочи: белок - 6,6 г/л, эритр. - 10-15 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 5-6 в п/зр. Глюкоза крови - 8,9 ммоль/л.

Вопросы к задаче № 7

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие обследования необходимо дополнительно выполнить больной для подтверждения диагноза?

3. Какие лабораторные изменения характерны для нефротического синдрома?

4. Какая вероятная причина анемии у больной?

5. Какие нежелательные проявления лечения глюкокортикостероидами имеются у больной?

6. Каковы причины значительно ускоренной СОЭ?

7. Какое заболевание следует исключать у молодой женщины?

8. Какая диета должна быть рекомендована больной?

9. Какие изменения должны быть внесены в патогенетическую терапию?

10. Какие лечебные мероприятия должны быть применены для купирования отечного синдрома?

11. Какие препараты могут быть назначены больной для терапии анемии?

12. Какой прогноз заболевания у больной?

Ответы на задачу № 7

1. Хронический гломерулонефрит. Нефротический вариант. Без нарушения функции почек.

2. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обследования: общий белок и его фракции, общий холестерин, триглицериды, Р-липопротеиды, мочевина, креатинин, ALT, AST, билирубин, проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, исследовать суточную потерю белка, биопсия почек.

3. Для нефротического синдрома характерны: суточная протеинурия более 3-5 г/л, гиперлипидемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение β и γ глобулинов).

4. Причиной анемии у данной больной является нарушение выработки эритропоэтина, токсическое воздействие на костный мозг, наруше­ние обмена белка и липидов в костном мозге. Возможна кровоточи­вость при эрозировании желудочно-кишечного тракта.

5. Лечение преднизолоном в используемых дозах было неэффектив­ным, привело к развитию синдрома Кушинга (ожирение, стрии, ги­пергликемия).

6. Причины значительно ускоренной СОЭ: анемия, гиперволемия, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови, дис­протеинемия.

7. У молодой женщины следует исключать системную красную волчанку.

8. Данной больной необходимо назначить диету с повышенным со­держанием белка, уменьшением углеводов и поваренной соли.

9. Патогенетическая терапия в данном случае должна состоять в ис­пользовании цитостатиков (циклофосфана), постепенное снижение дозы преднизолона, назначение антиагрегантов (дипиридамол) и антикоагулянтов (гепарин).

10. Для купирования отечного синдрома необходимо восстановить нормальный уровень белка в плазме, назначить диуретики (фуросемид).

11. Для терапии анемического синдрома больной могут быть назначе­ны препараты железа (Сорбифер Дурулес).

12. Прогноз в течение заболевания для больной не благоприятный. Имеются признаки стойкой утраты трудоспособности, прогресси­рует нефротический синдром, отмечена неэффективность терапии глюкокортикостероидами.

Задача №8

У больного 45 лет, страдающего хроническим ос­теомиелитом правой голени, обнаружили изменение в моче: белок - 3 г/л (4,5 г/сут), лейк. 5-10 в п/зр., "эритр.. - единичные в п/зр., цилиндры гиалиновые -5-10 в препарате.

Вопросы к задаче № 8

1. О каком заболевании почек у больного можно думать?

2. Какая форма заболевания у данного больного?

3. Какие методы обследования необходимо при­менить для подтверждения диагноза?

4. Учитывая суточную протеинурию и отеки, о ка­ком синдроме можно подумать? .

5. Какие критерии этого синдрома необходимо оп­ределить при биохимическом исследовании крови?

6. Особенность течения данного синдрома при этом заболевании?

7. Каков исход данного заболевания?

8. Принципы лечения данного заболевания.

9. Какое лечение требуется при появлении выра­женных отеков?

10. Сформулировать предварительный диагноз. Что необходимо уточнить для полного клинического диагноза?

Ответы на задачу № 8

1. У больного можно предположить амилоидоз почек.

2. У данного больного имеется вторичный амилоидоз на фоне хронического гнойного заболевания.

3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить нефробиопсию, менее информативна будет биопсия пря­мой кишки, десны.

4. Учитывая суточную. протеинурию и отеки, можно Ду­мать о нефротическом синдроме.

5. Для подтверждения нефротического синдрома у больно­го необходимо определить при биохимическом обследо­вании в крови - гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию.

6. Особенностью течения нефротического синдрома при амилоидозе уже на ранних стадиях заболевания является его стойкий трудно обратимый характер.

7. В исходе амилоидоза развивается хроническая почечная недостаточность.

8. Принципами лечения вторичного амилоидоза будут:

· устранение факторов, способствующих образованию амилоида. У данного больного это лечение хроническо­го остеомиелита правой голени;

· торможение его продукции, которое достигается на­значением колхицина или унитиола или димексида;

· воздействие на уже выпавший амилоид, способствую­щее его резорбции (мелфалан).

9. При появлении выраженных отеков рекомендуется ма­лосолевая диета, ограничение жидкости, фуросемид.

10. Предварительный диагноз: Хронический остеомиелит правой голени, амилоидоз почек, стадия клинических проявлений. Для постановки полного клинического ди­агноза необходимо уточнить характер течения заболева­ния из анамнеза, определить степень нарушения функ­ции почек.

Задача № 9

Больной 42 лет, поступил с жалобами на кашель с выделени­ем обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Болен 5 лет, с периодическими обострениями. Объективно: пониженного питания, бледность кожных по­кровов и слизистых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде «барабанных палочек». Пульс - 80 в мину­ту. АД - 95/70 мм рт. ст. В легких коробочный звук, рассеян­ные хрипы, уменьшающиеся при откашливании.

Анализ крови: Hb - 88 г/л, эритр. - 3,1х10¹²/л, лейк - 10,0х10⁹/л, СОЭ - 46 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - 3,5 г/л, лейк. - 2-3 в п/зр., эритр. - единичные в п/зр., креатинин - 80 мкмоль/л.

Вопросы к задаче № 9

1. Какое заболевания легких имеется у больного?

2. Каким патологическим процессом можно объяснить из­менения в анализах мочи?

3. Какая форма амилоидоза почек у больного?

4. Назовите основные клинические синдромы, имеющиеся у больного?

5. Как Вы оцениваете выделительную функцию почек у больного?

6. Почему нельзя говорить о наличии у больного нефротического синдрома?

7. Какие методы обследования необходимо выполнить для подтверждения патологии почек?

8. Какие исследования необходимо выполнить для уточне­ния функциональной способности почек?

9. Что является исходом патологии почек?

10. Назовите принципы лечения почечного поражения у данного больного?

Ответы на задачу № 9

1. У больного имеется бронхоэктатическая болезнь.

2. Изменения в анализах мочи (протеинурия и лейкоцитурия) можно объяснить амилоидозом почек.

3. У больного имеется вторичный амилоидоз.

4. В клинической картине у больного можно выделить: синдром легочной патологии, интоксикационный син­дром, анемический, отечный и мочевой синдромы.

5. Выделительная функция почек у больного сохранена, так как удельный вес мочи 1016 достаточный, а показа­тели креатинина в крови в пределах нормы (80 мкмоль/л).

6. Для нефротического синдрома характерно наличие сле­дующих симптомов: гипопротеинемии, гипоальбуминемии, диспротеинемии (в условиях задачи данная инфор­мация не представлена), гиперлипидемии (данных об этих изменений нет), массивной протеинурии более 3,5 г/л в сутки (указаний на эти изменения в условиях зада­чи нет), отечного (этот симптом есть у больного).

7. Для подтверждения наличия амилоидоза у больного не­обходимо провести биопсии слизистой оболочки десны, прямой кишки или пункционную биопсию почек

8. Для уточнения функциональной способности почек не­обходимо выполнить следующие исследования: анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, пробу Реберга

9. В исходе амилоидоза развивается хроническая почечная недостаточность.

10. Принципами лечения у данного больного будут:

· устранение факторов способствующих образованию амилоида. У данного больного это радикальное лечение патологии легких;

· торможение его продукции, которое достигается на­значением колхицина или унитиола или димексида;

· воздействие на уже выпавший амилоид, способствую­щее его резорбции (мелфалан).

Задача № 10

Больной 20 лет, поступил в тяжелом состоянии. Сонлив, оте­ки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. В лег­ких дыхание жесткое, в заднее - нижних отделах влажные мел­копузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II то­на на аорте. Пульс - 84 в минуту. АД - 170/130 мм рт. ст. Пе­чень у реберной дуги. Суточный диурез - 50 мл.

Анализ мочи: относительная плотность - 1030, белок - 3,3 г/л, эритр. - 100-150 в п/зр., лейк. - 5-6 в п/зр., гиалиновые и зер­нистые цилиндры в большом количестве.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, эритр. - 3,0х10¹²/л, лейк. -9,5x10⁹/л, СОЭ - 34 мм/час. Мочевина крови - 24,2 ммоль/л, креатинин - 520 мкмоль/л, калий сыворотки - 7,0 ммоль/л, натрий - 126 ммоль/л, хлор - 88 ммоль/л, КЩС - рН - 7,34.

На ЭКГ: ритм синусовый, PQ 0,26 с, нарушение проводимо­сти по правой ножке пучка Гиса, зубцы Т высокие остроко­нечные, с узким основанием.

Вопросы к задаче № 10

1. Назовите клинические синдромы, имеющиеся у больно­го.

2. Форма нарушения функции почек.

3. Предположительный диагноз.

4. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза, с какими заболеваниями дифференцировать?

5. Объясните изменения на ЭКГ?

6. Укажите нормативы калия в плазме.

7. Каков механизм артериальной гипертонии у больного?

8. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести больному?

9. Назовите основные группы лекарственных препаратов необходимых больному.

10. Что делать при отсутствии эффекта?

11. Прогноз для жизни данного больного.

Ответы на задачу № 10

1. Основные клинические синдромы у больного: интокси­кационный, отечный, артериальной гипертонии, анурии, мочевой.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Предположительный диагноз: Острый гломерулонеф­рит, отечно-гипертоническая форма, острая почечная недостаточность.

4. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать титр антистрептолизина-О. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с обострением хронического гломерулонефрита.

5. Изменения на ЭКГ: увеличение интервала PQ до 0,26 с, Т высокий остроконечный с узким основанием обуслов­лены электролитными нарушениями у больного - гиперкалиемией.

6. Норма калия в плазме - 3,5-5 ммоль/л.

7. Причина артериальной гипертонии при остром гломеру­лонефрите - гиперволемия,

8. Неотложные лечебные мероприятия должны быть на-. правлены на восстановление адекватного диуреза и ку­пирование электролитных нарушений.

9. Основными группами лекарственных препаратов необ­ходимые больному будут: диуретики, в/в глюконат кальция и бикарбонат натрия. При отсутствии гипотензивного эффекта от мочегонных назначить антигипертензивный препарат.

10. При отсутствии эффекта больному показано проведение гемодиализа.

11. Прогноз для жизни при положительном ответе на про­водимое лечение, благоприятный.

Задача № 11

Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппе­тит, тошноту, похудание. 10 лет - периодически приступы почеч­ной, колики; рези и боли при мочеиспускании. 5 лет - артериальная гипертензйя. Ухудшение 2 месяца. С детского возраста - бронхи­альная астма, периодически мигрень, депрессивные состояния. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, блед­ная, тургор снижен. АД - 140/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы на выдохе.

Мочевина крови - 95 ммоль/л, креатинин - 420 мкмоль/л, белок -78 г/л, натрий - 145 ммоль/л, калий - 4,73 ммоль/л, кальций - 2 - мкмоль/л; Диурез -1200 мл.

Вопросы к задаче № 11

1. Какая, стадия и возможная причина хронической почечной недостаточности у больного?

2. Какие обследования необходимо дополнительно провести больному для подтверждения диагноза основного и сопутст­вующих заболеваний?

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4. Какие изменения Вы ожидаете обнаружить при ультразвуковом исследовании почек?

5. Назовите вероятные причины периодически возникающих у больной мигрени и депрессивных состояний?

6. Какую диету Вы назначите данному больному? Обоснуйте свои Назначения.

7. В анализах мочи лейкоциты покрывают все поле зрения, при посеве мочи выявлен рост кишечной палочки. О чем сви­детельствуют данные изменения? Какое антибактериальное лечение показано больному?

8. Назовите наиболее вероятную причину прогрессирования хронической почечной недостаточности?

9. Какие особенности дозирования антибиотиков при лечении обострения пиелонефрита при наличии данной стадии хрони­ческой почечной недостаточности у больной?

10. Показана ли гипотензивная терапия больной? Какие гипотен­зивные препараты будут являться средством выбора в лече­нии больной и почему?

Ответы на задачу № 11

1. У больного имеется консерпативно - курабсльная стадия хронической по­чечной недостаточности (развернутая). Наиболее вероятной причиной хро­нической почечной недостаточности является мочекаменная болезнь, хро­нический пиелонефрит.

2. Для подтверждения диагноза основного и сопутствующих заболеваний больному необходимо выполнить следующие дополнительные обследова­ния: УЗИ почек. ЭхоКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клет­ки, спирографию, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Зимницкому. пробу Ребсрга. ЭКГ.

3. У больного имеются клинические признаки гипогидратации (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). При лабораторном обследовании - электролиты в пределах нормы.

4. При ультразвуковом исследовании почек у больной вероятнее всего можно выявить уменьшение размеров почек и, прежде всего, их кортикального слоя, деформацию чашечно-лоханочных структур, тени конкрементов.

5. Наиболее вероятной причиной периодически возникающих у больной миг­рени и депрессивных состояний является токсическая и дисциркуляторная (гипертоническая) энцефалопатия.

6. Диета должна содержать не менее 2500 ккал, из них 50 г белка, 135 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жидкость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок не менее 0,7 г/кг при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин. Обильное питье - в связи с полиурией и гипогидратацией. Соль не должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии и усугубления почечной недостаточности

7. Лейкоцитурия и выделение культуры кишечной палочки в анализах мочи свидетельствует об обострении хронического пиелонефрита. Антибактери­альное лечение показано. Учитывая данные посева мочи, препаратами вы­бора будут ампициллин, цефалоспорйны или бисептол.

8. Наиболее вероятной причиной прогрессирования хронической почечной недостаточности является обострение хронического пиелонефрита.

9. Учитывая наличие консервативно - курабельной стадии хронической почеч­ной недостаточности у больной для лечения обострения хронического пие­лонефрита необходимо назначить выше названные антибиотики в поло­винной дозе, например ампициллин 0,5x4 раза в день.

10. Адекватная гипотензивная терапия является одним из важнейших факторов в лечении и замедлении прогрессирования хронической почечной недоста­точности. Учитывая наличие у больной бронхиальной астмы ей противопо­казаны β - адреноблокаторы. На фоне гипогидратации не целесообразно на­значение диуретиков. Таким образом, препаратами выбора в гипотензив­ном лечении больной будут β - адреноблокаторы преимущественно цен­трального действия, (клофелин. клонидин, празозин). селективные агонисты I₁ имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга и эпителия почечных канальцев (альбарел). Препаратами второго ряда будуг антагонисты каль­ция (амлодипин, ретардные формы нифедипина, дилтиазема).

Задача № 13

Больная 46 лет жалуется слабость, сильную голов­ную боль. В анамнезе - хронический цистит. При осмотре: ЧСС - 66 в минуту. АД - 190/125 мм рт. ст. Имеются признаки гипертрофии левого желу­дочка сердца. Со стороны легких и органов брюш­ной полости патологии не отмечается.

Анализ крови: Hb - 114 г/л, СОЭ - 22 мм/час.

Анализ мочи: относительная плотность - 1005-1010, лейк. – 10 в п/з

Вопросы к задаче № 13

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

2. Назовите диагностические критерии болезни.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Каковы признаки достоверной бактериурии?

5. Какие методы дают достоверные сведения о де­формации чашечно-лоханочной системы?

6. Возможный механизм формирования артери­альной гипертензии?

7. Основные принципы лечения больного.

8. Какие гипотензивные препараты наиболее эффективны при нефрогенной гипертензии?

9. Исход данного заболевания?

10. Факторы риска развития данного заболевания?

Ответы на задачу № 13

1. Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит. Обострение. Без признаков почечной недостаточности.

2. Болевой синдром в поясничной области, лихорадка, ди­зурия, пиурия, бактериурия, деформация чашечно-лоханочной системы.

3. Для уточнения диагноза необходимо выполнить пробу Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, посев мочи, обзор­ную и экскреторную урографию, УЗИ почек, ЭхоКГ, ис­следование глазного дна.

4. Достоверной бактериурией является выделение 100 ты­сяч колоний в 1 мл мочи.

5. Достоверные сведения о деформации чашечно-лоханочной системы дают в/в урография, компьютерная томография почек.

6. Основным механизмом формирования артериальной ги­пертонии является активация ренин – ангиотензин – альдостероновой системы.

7. Основными принципами лечения больного будет назна­чение уросептиков и гипотензивных средств. В даль­нейшем – диспансерное наблюдение, противорецидивное лечение не менее года.

8. При нефрогенной гипертонии наиболее эффективны ин­гибиторы ангиотензин превращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов.

9. Исходом хронического пиелонефрита является форми­рование вторично-сморщенной почки и развитие хрони­ческой почечной недостаточности.

10. Факторами риска развития пиелонефрита являются: на­рушение уродинамики, инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, заболевания простаты, беременность, сахарный диабет, подагра, миеломная болезнь.

Задача № 14

Больная 60 лет, поступила с жалобами на головные боли, одышку, отеки, снижение зрения. В течение 20 лет страдает тяжелой формой сахарного, диабета, постоянно получает большие дозы инсулина. Последние 5 лет обнаружены изменения в моче, подъем АД, отеки на лице и ногах.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, отечность голеней. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, дую­щий систолический шум на аорте, акцент II тона. Пульс - 88 в ми­нуту. АД - 200/100 мм рт. ст. Пульс на правой стопе прощупывает­ся с трудом.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 6 г/л, сахар - 0,5%, лейк. - до 30 в п/зр., эритр. - 2-3 в п/зр., креатинин - 92 мкмоль/л. Глазное дно - ретинопатия. ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы к задаче № 14

1. Как трактовать изменения в анализах мочи, отеки и повыше­ние АД?

2. Укажите суточную потерю альбуминов в норме, критерии микроальбуминурии и клинически явной нефропатии.

3. Какова предположительно стадия почечного поражения? Дайте пояснения.

4. Укажите морфологические и клинические особенности дан­ной стадии почечного поражения

5. Оцените состояние выделительной функции почек у больной.

6. Как называется данный синдром, проявляющийся протеинурией, артериальной гипертонией, отеками и ретинопатией? Какой синдром можно выявить с учетом выраженной протеинурии?

7. Как объяснить изменения сердца у больной?

8. Как оценить данные пальпации пульса на стопе?

9. Основная цель лечения у данной больной и условия достиже­ния цели?

10. Каков целевой уровень АД у больной?

11. Укажите препараты выбора для лечения артериальной гипер­тонии.

Ответы на задачу № 14

1. Изменения в моче в сочетании с отеками и повышением АД у боль­ной сахарным диабетом - это проявление диабетической нефропа­тии.

2. Суточная потеря альбуминов в норме - <30 мг/сутки, критерии микроальбуминурии (начальные проявления диабетической нефро­патии) - 30-300 мг/сутки, клинически явная нефропатия - >300 мг/сутки.

3. Наличие выраженной протеинурии в сочетании со стойкой артери­альной гипертонией позволяют диагностировать, по крайней мере, IV стадию диабетической нефропатии, не исключаются начальные проявления V стадии.

4. IV стадия диабетической нефропатии характеризуется переходом микроальбуминурии в явную протеинурию, при этом артериальная гипертония становиться стойкой, начинает снижаться клубочковая фильтрация мочи (КФМ). V стадия диабетической нефропатии ха­рактеризуется развитием тотального гломерулосклероза и гиалиноза клубочков, резким снижением КФМ и развитием терминальной хронической почечной недостаточности.

5. Нормальный удельный вес мочи и нормальный уровень креатинина свидетельствуют о нормальной выделительной функции почек.

6. Указанный набор симптомов называют синдромом Киммельстила – Уилсона: выраженная протеинурия может привести к формирова­нию нефротического синдрома (гипопротеинемия, отеки, гиперлипидемия).

7. Изменения сердца характерны для гипертрофии левого желудочка и атеросклероза аорты при артериальной гипертонии.

8. Снижение пульсации a. dorsalis pedis - проявление атеросклероза периферических артерий (может быть проявлением макроангиопа-тии при сахарном диабете).

9. Основная цель лечения - замедлить прогрессирование микро- и макроангиопатий и сохранить функцию пораженных органов. Ус­ловия: 1) достижение нормогликемии (режим, диета, сахаросни-жающие препараты); 2) достижение целевого уровня АД с помо­щью антигипертензивных препаратов нефропротективного дейст­вия; 3) применение статинов.

10. Целевой уровень АД при сахарном диабете < 130/85 мм рт. ст., при протеинурии >1 г/сутки <120/75 мм рт. ст.

11. Препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у боль­ных с сахарным диабетом при наличии протеинурии являются ин­гибиторы ангиотензин превращающего фермента, антагонисты кальция и мочегонные (последние в низких дозах).

Задача № 16

Больную 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти явления поя­вились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертония.

Вопросы к задаче № 16

1. Выделите основные клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Что на Ваш взгляд явилось причиной появления данной сим­птоматики у больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифферен­циальный диагноз?

4. Какие обследования необходимо назначить пациентке для подтверждения диагноз?

5. Что Вы ожидаете увидеть при ультразвуковом исследовании почек у больной с хроническим пиелонефритом и артериаль­ной гипертонией, развернутой стадией хронической почечной недостаточности?

6. Какие изменения, возможно, будут в пробе Зимницкого у больной?

7. При посеве мочи у больной выделена кишечная палочка чув­ствительная к ампициллину и гентамицину. Какое антибакте­риальное лечение больной Вы назначите? Обоснуйте свой выбор.

8. Какую диету Вы назначите данной больной? Обоснуйте свои назначения.

9. При осмотре у пациентки зарегистрировано АД – 190/110 мм рт. ст., ЧСС – 72 в минуту, пульс - 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При перкус­сии расширение левой границы относительной сердечной тупости до срединно – ключичной линии в V межреберьи. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ у больной?

10. Какое гипотензивное лечение необходимо назначить боль­ной?

Ответы на задачу № 16

1. Основные клинические синдромы у больной: астенический син­дром, полидипсии, полиурий, диспепсический, артериальной гипер­тонии.

2. Наиболее вероятной причиной появления данной симптоматики явилось прогрессирование пиелонефрита, развитие хронической почечной недостаточности.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сахарным диабетом, злокачественным течением гипертонической болезни.

4. Для подтверждения диагноза пациентке необходимо назначить клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭДС, глюкозу кро­ви, общий белок и его фракции, холестерин, мочевину, креатинин, ALT, AST, билирубин, пробу Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, обзорную рентгенографию органов груд­ной полости, биопсию почек, посев мочи.

5. При ультразвуковом исследовании почек у больных с пиелонефри­том и артериальной гипертонией на развернутой стадии хрониче­ской почечной недостаточности определяется уменьшение размеров почек, и, прежде всего их паренхимы менее 1,5 см, а также дефор­мация чашечно-лоханочной системы.

6. В пробе Зимницкого следует ожидать монотонное снижение удель­ного веса мочи (гипоизостенурию), преобладание выделения мочи преимущественно в ночное время (никтурия).

7. Больной необходимо назначить ампициллин 0,5x4 раза в сутки с учетом нефротоксичности препарата и чувствительности микро­флоры. Гентамицин не показан из-за возможных неблагоприятных эффектов на организм при снижении функции почек (таких как, снижение слуха, нарушение равновесия, головная боль, тошнота, судороги, мышечная слабость, анемия, лейкопения, тромбоцитопе-ния, повышение печеночных трансаминаз, кожный зуд, крапивница, нарастание азотемии).

8. Диета должна содержать не менее 2500 кал (35 кал/кг веса) из них 50 г белка, 135 г жира (²/₃ из них полиненасыщенные жиры), 250 г углеводов. Обильное питье в связи с полиурией и гипогидратацией. Соль не должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии.

9. На ЭКГ у больной вероятнее всего имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отве­дениях от левых отделов: R_V5>R_V4; R_V5>27 мм; R_V5+S_V1>35 мм; R_AVL>12 мм и др.

10. Больной необходимо назначить антагонисты кальция, при уровне креатинина менее 260 мкмоль/л допустимо назначение ингибитора ангиотензин превращающего фермента с контролем калия в плазме.