Диагностика медикаментозной аллергии

Первый этап - сбор аллергологического анамнеза, который дает возможность не только отделить медикаментозную аллергию от других видов побочного действия лекарственных препаратов (токсических, псевдоаллергических и т.п.), а и определить круг препаратов, которые могли вызвать аллергию.

На основании сбора анамнеза выделяются следующие контингенты:

1) с повышенной достоверностью возникновения аллергических реакций на лекарственный препарат. К ним относятся:

- больные с проявлениями медикаментозной аллергии в прошлом;

- больные с аллергическими реакциями немедикаментозного генеза (бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, дерматиты, инсектная аллергия и т.п.);

2) категории, которые имеют (или имели) постоянный профессиональный контакт с лекарственным препаратом: медицинские и фармацевтические работники, сотрудники химических предприятий и т.п.;

3) больные с аутоимунными заболеваниями, а также те, кто часто и продолжительно принимает лекарственные препараты.

Второй этап - кожные пробыс лекарственным препаратом Этот метод, основаный почти 100 лет назад Рафаэлем Эрлихом, остается популярнейший методом диагностики медикаментозной аллергии. Наиболее часто для этого используются скарификационные пробы или прик-тесты. приказ МЗ и АМН Украины за №127/18 от 02.04.2002 г. Тестирование с лекарственными препаратами методом прик-теста должно проводиться под контролем врача-аллерголога, или врачей, которые прошли специальную подготовку, включая мероприятия по предоставлению неотложной помощи лицам с анафилаксией. Надзор за лицом, которому проведено тестирование, должен проводиться не меньше, чем 30 минут. При возникновении нежелательных реакций организма на кожное тестирование экстренная медицинская помощь должна предоставляться согласно общим принципам лечения при анафилактических состояниях.

Кожное тестирование с медикаментозными препаратами имеет некоторые недостатки:

1. Подавляющее большинство медикаментозных препаратов является гаптенами - неполноценными аллергенами. Полноценность как аллергены они приобретают только в случае связывания с альбуминами сыворотки крови. В связи с этим воссоздать на коже иммунологическую реакцию, адекватную той, что происходит в организме больного МА, не удается.

2. Практически все препараты в организме проходят ряд преобразований (для бета-лактамов известно до 100 метаболитов). Сенсибилизация возникает чаще именно к метаболитам врачебных препаратов, поэтому на начальную форму этого препарата (а именно с таким раствором проводится тестирование) аллергии может не быть.

3. Растворение препарата в лечебных учереждениях осуществляется, как правило, нестандартизированными растворами, которые (за счет щелочной или кислой реакции раствора) часто приводит к ложнопозитивным результатам.

4. Кожные тесты, которые применяются с целью диагностики, имеют крупные недостатки: скарификационный тест не дает возможности учитывать количество аллергена, введенного в кожу, поскольку глубину и длину скарификаций тяжело унифицировать. Ошибки во время оценки теста могут также быть связаны с повреждением капилляров кожи, ее раздражением, в связи с чем этот тест дает немалое количество ложнопозитивных реакций. Внутрикожный тест является малоспецифическием и относительно опасным (описаны случаи смертельных анафилаксий вследствие его проведение).

5. В отличие от существующей в аллергологии доктрины, не проводится отрицательный и положительный контроль (с растворителем и раствором гистамина соответственно). Это не дает возможности проявить повышенную реактивность или, наоборот, ареактивнисть кожи, т.е. делает недостоверными результаты кожного тестирования.

6. Не всегда существует понимание того, что постановка кожных проб с медикаментозными препаратами возможна только в случае IgE-зависимых аллергических реакций (4 тип аллергических реакций по классификации Джелла и Кубса, возможна постановка пластырных проб).

Именно поэтому чаще применяется кожный тест уколом, который является унифицированным и наиболее употребляемым в мире. Он наиболее технологический, практически исключает неспецифичные реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Кожный тест уколом считается наиболее безопасным. По сравнению со скарификационным тестом он более специфический. Для повышения его информативности существует оригинальный ланцет с эксцентричным копьем, которое, оборачиваясь вокруг оси, улучшает доступ раствора в кожу (ротационный тест уколом).

Однако при этом следует помнить, что кожная диагностика медикаментозной аллергии имеет ограниченную информативность и может расцениваться лишь как экспресс-метод.

Правила выполнения провокационных тестов

1. Пробы не ставят с лекарствами, на которые были анафилактические реакции. При необходимости уточнения и подтверждения непереносимости с препаратами ставят лабораторные тесты, которые должны предшествовать ПТ.

2. В процедурных кабинетах должен быть противошоковый набор.

3. Необходимо соблюдать последовательность постановки проб от менее чувствительных, но и менее опасных (накожные, скарификационные, прик-тест) к более чувствительным, но и более опасным (внутрикожные).

4. Всегда обязательна параллельная постановка контрольных проб с растворителем препарата (физиологический раствор) или плацебо, с которыми сравнивают реакцию.

5. Концентрация испытуемого препарата должна быть оптимальной. При высокой сенсибилизации у больного (в анамнезе шок на неизвестный препарат) тестирование необходимо начинать с минимальных концентраций, в 100 — 1000 раз меньше терапевтической (или 1% от терапевтической дозы), и затем повторять пробы с 10-кратно увеличенными концентрациями до испытания терапевтической. Препарат можно вводить, если отрицательна внутрикожная проба на терапевтическую концентрацию.

Провокационные тесты с лекарствами (по Patterson R. et al., 1997)

Номер дозы	Вид теста	Объем, мл	Разведение препарата
	Тест уколом (прик-тест)	<0,01	Неразведенный или 1:10, 1:100
	Скарификация	0,05	Неразведенный или 1:10
	Внутри кожный	0,05	1:1000 (или 1:10 000)
	Внутрикожный	0,05	1:10 (или 1:100)
	Внутри кожный	0,05	Неразведенный или 1:10

6. Препарат не должен обладать раздражающим и токсическим действием на кожу, слизистые в испытуемой концентрации, не должен изменять рН растворителя в кислую или щелочную сторону.

7. Необходимо строго соблюдать технику выполнения проб.

8. Диагностические пробы, выполняемые с профилактической целью, ставят не ранее чем за 48 ч до предлагаемого лечебного применения препарата, так как чувствительность к препарату может изменяться.

Относительные противопоказания для проведения кожных проб: 1) в острый период аллергического и любого другого средней тяжести или тяжелого заболевания, при легком течении заболевания вопрос решается индивидуально с учетом возможных осложнений; 2) во время беременности, кормления ребенка и в первые 2 — 3 дня менструального цикла; 3) при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергическом характере заболевания.

Накожные (эпикутанные) аппликационные и компрессные тесты (patch-тест) применяются для выявления профессиональной аллергии к лекарствам и химическим веществам, при наличии аллергического дерматита.

Способ постановки: Смачивают раствором препарата-аллергена кусочек марли (4 слоя) размером 1 см² и накладывают ее на обезжиренную 70° спиртом поверхность кожи предплечья, живота или спины. Затем ее покрывают целлофаном и фиксируют лейкопластырем. Параллельно ставят контрольную пробу с растворителем аллергена (физиологический р-р или воду). Подписи делают на коже соответственно каждому аллергену. Пробы учитывают через 30 мин и 24 — 48 ч.

Реакцию оценивают в баллах или плюсах:

отрицательная реакция (как в контроле) — -, 0 баллов;

сомнительная с небольшой гиперемией + —, 0,5 балла;

слабо положительная с эритемой и зудом +, 1 балл;

умеренно положительная с эритемой и отеком + +, 2 балла;

резко положительная с эритемой и отеком, везикуляцией за пределами контакта с аллергеном + + +, 3 балла;

очень резко положительная с теми же явлениями, некрозом и общей реакцией + + + +, 4 балла.

Вариантом накожных проб является тест на фоточувствительность и фото-сенсибилизацию после ультрафиолетового облучения участка кожи 2x3 см.

Капельная пробаприменяется при подозрении на высокую сенсибилизацию, особенно к лекарствам или химическим веществам, с возможностью анафилактического шока.

На обезжиренную поверхность кожи наносят каплю испытуемого вещества-аллергена (например, аугментин в концентрации 3 — 6 мг в 1 мл физиологического раствора хлорида натрия). На расстоянии 2,5 — 3 см от нее наносят каплю его растворителя.

При высокой чувствительности реакция может развиться через несколько минут в виде зуда, гиперемии, отека.

Учитывают пробы через 20 мин, 4 —6 и 24 —48 ч после нанесения аллергена. Их оценивают как и предыдущие.

Скарификационная проба Скарификационную пробу ставят при средней степени сенсибилизации. Кожу внутренней поверхности предплечья обезжиривают 70° спиртом и после его высыхания на расстоянии 2,5 — 4 см наносят капли различных аллергенов с помощью разных шприцев, а также их растворитель и 0,01% раствор гистамина. Через нанесенные капли стерильными скарификаторами или инъекционными иглами делают две параллельные поверхностные царапины длиной по 5 мм с промежутком между ними 3 мм так, чтобы не повредить сосуды кожи и не вызвать кровотечения. Через 5—10 мин капли аллергенов промокают отдельными стерильными ватными тампонами.

Реакции учитывают через 20 мин по сравнению с контролем.

Проба с растворителем должна быть отрицательной, а с гистамином и аллергенами — положительной различной степени:

отрицательная проба — реакция, как с растворителем —, 0 балла;

сомнительная (умеренная гиперемия) + —, 0,5 балла;

слабо положительная (волдырь и отек размером 2 — 3 мм, видимые при натягивании кожи) +, 1 балл;

умеренно положительная (четкий волдырь до 5 мм с гиперемией) + +, 2 балла;

резко положительная (волдырь до 10 мм с псевдоподиями и гиперемией) + + +, 3 балла;

очень резко положительная (волдырь диаметром более 10 мм с большими псевдоподиями, нередки общие реакции) + + + +, 4 балла.

Проба уколом (prick-тест)Принцип метода заключается в уколе кожи на глубину около 1 мм (чтобы не было кровотечения) через каплю аллергена (контроль — растворитель и 0,1 % раствор гистамина). Расстояние между различными каплями не менее 2 — 4 см. Для укола используют инъекционные иглы, укороченные до 1 мм с заостренным концом. Канюлю надевают на шприц и затем с помощью шприца наносят каплю аллергена и делают укол. Лучше применять специальные ланцеты (длина 3 см, ширина 5 мм) с длиной острого мыса 1 мм, заостренного под углом 25°. Прокол ланцетом делают перпендикулярно к коже через каплю, которую удаляют через 20с. Вводимый объем равен примерно 10^–6 мл, поэтому концентрация аллергенов должна быть несколько (100 — 1000 раз) выше чем при внутрикожной пробе. Пробы уколом примерно в 100 раз менее чувствительны, чем внут-рикожные, но в 5 раз чувствительнее скарификационных.

В контроле рекомендуется (хотя для лекарств это не обязательно) применять 0,1% раствор гистамина (в 75% случаев волдырь площадью 15 мм). Гистамин и аллергены разводят в 50% глицерине. Реакция на гистамин достигает максимума через 10 мин, а на другие аллергены через 15 мин. Диаметры волдырей можно измерять или обводить и переносить на бумагу, определяя площадь в квадратных миллиметрах. Оценку результатов проводят так же, как и скарификационных проб.

Внутрикожные пробыпоказаны, когда аппликационные или скарификационные реакции отрицательны. Они применяются первыми при предполагаемой слабой сенсибилизации. После обработки кожи внутренней поверхности предплечья (спины, живота) 70° спиртом вводят разными шприцами внутрикожно 0,02 мл аллергена (папула 2 мм), его растворителя (разводящей жидкости) или 0,01 % раствор гистамина. Используют туберкулиновые шприцы и иглы для внутрикожных инъекций.

Немедленные реакции регистрируют через 20 - 30 мин, промежуточные - через 6 - 12 ч, а замедление - через 24 - 48 ч;

Оценка немедленных внутрикожных проб: отрицательная (-) реакция, как с растворителем; сомнительная - диаметр эритемы менее 10 мм, волдырь диаметром менее 5 мм в ее центре ( +-), 0,5 балла; слабо положительная - диаметр эритемы более 10 мм, волдыря в центре ее более 5 - 9 мм ( + ), 1 балл; умеренно положительная - диаметр эритемы более 10 мм, волдыря в центре 10 - 14 мм (++), 2 балла; резко положительная - выраженная эритема с псевдоподиями с волдырем диаметром 15 - 19 мм (+++), 3 балла; очень сильно положительная - волдырь с диаметром более 20 мм с псевдоподиями, лимфангоитом, периферическими волдырями, разлитой эритемой, общими реакциями (++++), 4 балла.

Замедленные реакции, через 24 - 48 - 72 ч, оценивают аналогично. При этом учитывают наличие эритемы, инфильтрата, папулы и их размеры (+- до 7 мм; + 8 - 19 мм; ++ 20 - 29 мм; +++ не менее 30 мм в диаметре).

Третий этап диагностики медикаментозной аллергии - провокационные пробы. Довольно давно он применяется в виде подъязычного введения соответствующих ЛП, но в таком виде он не является безопасным. Ныне используют пленки (диаметром до 5 мм), в составе которых содержится раствор соответствующего медикаментозного препарата. Пленки могут наноситься на слизистую оболочку носа, десен (особенно в стоматологической практике).

Конъюнктивальиый тест заключается в том, что испытуемый аллерген в виде раствора наносят на конъюнктиву глаза. Для контроля используется стандартная тест-контрольная жидкость. Одну каплю раствора тест-контрольной жидкости закапывают в нижний конъюнктивальный мешок. При отсутствии реакции со стороны конъюнктивы через 20 мин закапывают аллерген в концентрации, вызвавшей слабую внутрикожную реакцию. Если через 15 - 20 мин реакции нет, то закапывают более концентрированный раствор аллергена.

Проба считается положительной, если через 15 - 20 мин возникает аллергическое воспаление, сопровождающееся жжением, зудом, слезотечением. В таком случае необходимо промыть конъюнктиву глаза и закапать 1 - 2 капли 0,1% раствора адреналина. Тест на конъюнктиве обычно в 10 - 100 раз менее чувствителен, чем внутрикожная проба, но более чувствителен, чем скарификационная.

Назальный провокационный тест используется для оценки реакции слизистой оболочки на препарат и для диагностики аллергических риносинусопатий, бронхитов и бронхиальной астмы в стадии ремиссии. Принцип метода:

1. Контрольную жидкость закапывают в один носовой ход, а раствор аллергена - в другой. Спустя 20 мин путем периодического форсированного дыхания через каждый носовой ход сравнивают проходимость ходов.

2. В оба носовых хода капают контрольную жидкость. Через 20 мин оценивают проходимость ходов. Затем капают раствор аллергена и спустя 20 мин оценивают проходимость ходов путем сравнивания ее с таковой при закапывании контрольной жидкости. Концентрацию испытуемого аллергена увеличивают постепенно, последним тестируют неразведенный аллерген.

Тесты считаются положительными, если затрудняется дыхание через ту половину носа, в которую вносили аллерген, или когда появляются чихание, зуд, жжение и ринорея.

Проходимость носовых ходов оценивают также с помощью передней рино-манометрии.

Для улучшения оценки провокационных назальных тестов Новиков Д.К. и Новикова В.И. (1996) предложили применять хромированную пластину или зеркало со шкалой деления по горизонтали 0,5 и 1 см (до 8—10 см). Устройство устанавливается перпендикулярно к носовым ходам. Больному предлагается сделать максимальный выдох через нос. Отмечается диаметр площади запотевания. Затем проводится контрольный тест, для чего в носовые ходы впрыскивают 0,9% физиологический раствор или тест-контрольную жидкость из набора аллергенов. Через 5, 10 и 15 мин измеряют проходимость носовых ходов, т. е. диаметр площади запотевания в сантиметрах. Если после контрольного теста проходимость носовых ходов не изменяется, приступают к тестированию с аллергеном. Его аналогично вносят в носовые ходы и через 5, 10 и 15 мин измеряют их проходимость. Определяют среднюю величину запотевшей поверхности в контроле с аллергеном. При уменьшении последней на 1 см тест считается слабо положительным (+), на 2 см - положительным (++), на 3 см и более - резко положительным (+++).

Оральные тесты

Полоскательный тест по А.Д. Ago (тест торможения миграции лейкоцитов in vivo). При сенсибилизации к аллергену ополаскивание рта раствором этого аллергена вызывает торможение миграции нейтрофилов на поверхность слизистой оболочки рта. Натощак или не ранее чем через 1 ч после еды проводится (в течение 1 - 2 мин) полоскание переднего отдела полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Через 30 мин прополаскивают рот в течение 2 мин 10 мл физ. р-ра и промывную жидкость собирают в сухой стакан. Пробу №1 помещают в холодильник. Через 15 мин прополаскивают рот в течение 2 мин р-ром предполагаемого аллергена. Спустя 15 и 30 мин вновь прополаскивают рот в течение 2 мин физ. р-ром и после каждого полоскания собирают промывную жидкость в отдельные стаканы (пробы №2 и 3). Пробы подкрашивают р-ром генцианового фиолетового в уксусной к-те. Подсчитывают к-во лейкоцитов в пробах №1, 2 и 3 в камере Горяева, в 50 больших квадратах. Коэффициент торможения миграции лейкоцитов (в %) в полость рта рассчитывается по формуле: КТМ =(H1 - Н2) : H1, где H1 - число нейтрофилов в порции №1; Н2 - среднее их число в пробах №2 и 3.

Реакция положительная при снижении числа нейтрофилов в порциях №2, 3 на 30 % и более. Концентрации аллергенов составляют около 1000 ЕД в 10 мл физ. р-ра, норсульфазола — 100 мкг/10 мл.

Подъязычный тест используется для диагностики лекарственной аллергии, в случаях когда невозможно поставить кожные пробы.

Под язык больной кладет 1/4 или 1/8 таблетки лекарственного препарата или 1/4 часть терапевтической дозы растворенного препарата, нанесенного на кусочек сахара.

При положительной пробе через 5 - 25 мин могут возникнуть отек губ, языка, зуд кожи, жжение, саливация и другие симптомы аллергии.

Необходимо удалить остатки аллергена, промыть полость рта водой, принять антигистаминные препараты или симпатомиметики.

Четвертый этап диагностики медикаментозной аллергии - лабораторные методы. Они могут применяться в случае наличия противопоказаний к кожному и провокационному тестированию с ЛП и насущной необходимости в этом; в спорных, сомнительных или сложных случаях.

Показания для применения лабораторных методов выявления ЛА: больные с непереносимостью лекарств; больные с отягощенным аллергоанамнезом; больные с профессиональной аллергией (для постановки диагноза и трудоустройства); неясные случаи для диагностики, подозрения на висцеральные формы медикаментозной аллергии; необходимость исключения псевдоаллергической реакциии при введении лекарств и медикаментов больным с предрасположенностью к псевдоаллергическим реакциям; желание больных и/или врача (перед введением лекарства, операцией- и др.).

Обязательные показания для предварительного лабораторного обследования больных на переносимость лекарств: 1) шок, тяжелые токсидермии в анамнезе на неизвестный препарат и необходимость лекарственной терапии; 2) для обследования детей раннего возраста и взрослых с непереносимостью лекарств, когда кожные пробы недемонстративны или отрицательны на гистамин; 3) при обширных поражениях кожи (тяжелые токсикодермии) и необходимости подбора переносимых препаратов (антибиотики и др.); 4) на фоне приема антимедиаторных средств, при необходимости введения потенциально опасных лекарств и медикаментов.

Современные диагностические тесты медикаментозной аллергии in vitro: определение уровня аллерген-специфичних IgE; определение уровня сульфидо-лейкотриенов (CAST ELISA); тест активации базофилов (FLOW-CAST); тест трансформации лимфоцитов (LTT);

Лабораторные методы идентификации лекарств-аллергенов в зависимости от типа аллергической реакции

Тип реакции	Клинические формы	Лабораторные методы идентификации лекарств-аллергенов
I	Анафилактический шок, кожные проявления, бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит	Базофильные тесты, радиоаллергосорбентный тест, ИФА, иммунофлюорисцентные тесты, метод хемилюминометрии
II	Гемопатии (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения)	Иммунофлюоресцентные тесты, реакция пассивной гемагглютинации, показатель повреждения нейтрофилов
III	Сывороточная болезнь, экзема, поражение иммунными комплексами внутренних органов, экзогенный аллергический альвеолит,артюсоподибные реакции,анемия, агранулоцитоз,васкулиты	Имунофлюоресцентни тесты, реакции преципитации, определение иммунных комплексов, иммунотермистометрия
IV	Контактный дерматит, фото-аллергический дерматит,ауто-алергические поражения, диарея	Реакция бласттрансформации лимфоцитов, реакция ингибиции миграции лейкоцитов, тест розеткообразования, метод хемилюминометрии