Перинеотомия и эпизиотомия. Показания, техника выполнения, осложнения

Перинеотомия и эпизиотомия.Показания,техника выполнения, осложнения..

· перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

· латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

· срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

ПОКАЗАНИЯ

Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:

· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ссс, почек, органов дыхания и др.;

· гипоксия плода;

· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Профилактика растяжения тазового дна. Профилактика родовой травмы.

Противопоказания к перинеотомии — «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты(в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3—4 см.). Разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Восстановление тканей начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу. Эффективно зашивание раны промежности с использованием швов по Шуте (Shute). Это 8-образный викриловый (дексоновый, кетгутовый) шов, захватывающий сразу все слои раны.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интранатальные осложнения - Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.

Ближайшие последствия

· Расхождение швов. · Недержание мочи. · Боль в области промежности. -инфицирование раны -диспареуния (боль при половом акте).

Отдалённые последствия

Несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов -> недержание мочи

2.Сочетанные гестозы. Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов.

Классификация гестоза.

I 1. Ранние токсикозы беременных.

2. Поздние токсикозы беременных.

II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины.

2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии.

III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных.

2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия.

Сочетанный гестоз отличается следующими особенностями:

o начинается рано (сразу во второй половине беременности, чаще в 22-24 нед гестации);

o протекает длительно (свыше 4-6 нед) и тяжело;

o течение стертое, атипичное, так как ведущими симптомами являются признаки сопутствующего заболевания, не всегда совпадающие с типичной клинической картиной гестоза и/или искажающие его течение;

o всегда имеет место плацентарная недостаточность (ЗВУР, гипоксия плода);

o отеки, гипертензия и протеинурия могут иметь максимальное проявление;

o клинические и лабораторные показатели указывают на системное поражение сосудов, гемостаза, почек, печени, легких, а в особо тяжелых случаях - головного мозга;

o синдром гиперкоагуляции нередко переходит в ДВС-синдром с вытекающими из него осложнениями тромботического, геморрагического и метаболического характера.

Главным в медикаментозном лечении тяжелых форм гестозов является сочетание магнезиальной терапии с седативной, антигипертензивной и осмоонкотерапией.

1. Магнезиальная терапия проводится в соответствие с вышеизложенными рекомендациями.

Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.

24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

Принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза

ЦНС Создание лечебно-охранительного режима Диазепам 10 мг в/в или седуксен 5- 10 мг в/в, дроперидол 2,5-5мг в/в (суточная доза не более 30 мг)

Системная гемодинамика (САД, частота пульса, ЦВД) Проведение волеми-ческой нагрузки, коррекция гипертензии Растворы ГЕК (6%, 10%, инфукол, волекам, HAES-Steril) —10 мл/кг массы тела,+ введение кристаллоидных растворов + 25% раствор сульфата магния 20 г/сут. + гипотензивная терапия с учетом гемодинами-ческого профиля

Показатели системы гемоста-за (время свертывания крови по Ли-Уайту, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АТ-1П) Коррекция гемоста-тического потенциала Дезагреганты — трентал, курантил, ацетилсалицило-вая кислота (аспирин), одно-группная СЗП

Биохимические показатели (общий белок, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, Диурез (не менее 30 мл/ч) Ликвидация гипопротеинемии. Лечение полиорганной недостаточности Одногруппная СЗП до уровня общего белка не ниже 60 г/л. Дискретный плазмаферез с инфузией не менее чем 40% ОЦП с адекватной заменой объема плазмы растворами ГЕК (в соотношении 1:1,5)

Профилактика СДР, КТГ, УЗС, БПП Профилактика дистресса плода Дексаметазон от 4 до 12 мг каждые 12 ч в течение 48-72 ч

5. Для снижения АД при систолическом давлении более 6°- 180мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), если эффективность магния сульфата недостаточная, применяют пентамин (5% в дозе 50- 150мг) в 5% растворе глюкозы. Вводить медленно, под контролем АД, не снижая его более чем на 20% начального. Пентамин можно вводить и в/м по 1 мл 5% раствора каждые 4-6 ч.

6. На фоне дроперидола, седуксена и промедола (1 мл 2% раствора) хорошего гипотензивного эффекта можно достичь внутривенным введением эуфиллина — 10мл 2,4% раствора через каждые 3-4 ч (можно чередовать с введением папаверина 2мл 2% раствора или но-шпы 2-4 мл 2%раствора в/в).

7. Гепаринотерапия и профилактическое введение НМГ показаны только при лабораторно подтвержденной коагулопатии потребления. Лучше всего применять реополиглюкин-гепариновую смесь из расчета 5-6 мл реополиглюкина и 340 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больной (так, при 60 кг массы тела вводят 300 мл реополиглюкина и 21 тыс. ЕД гепарина).

8. Дегидратационную терапию назначают лишь после нормализации осмотического, онкотического давления и микроциркуляции для устранения водной интоксикации, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Диуретики противопоказаны при на-' рушении фильтрационной способности почек, анурии и высоком АД (выше 150м» рт. ст., или выше 20 кПа). Разовая доза лазикса 0,04 г в/в одномоментно, можно повторить (при необходимости) через 4-6 ч; общее количество лазикса — не более 0,1-0,12 г. Введение маннита не рекомендовано в связи с феноменом «отдачи». После назначения реополиглюкин- гепариновой смеси для восстановления диуреза достаточно ввести 0,04 г лазикса.

Инфузионную, дегидратационную и диуретическую терапию необходимо осуществлять под контролем гематокрита и диуреза. Снижение гематокрита ниже 30% свидетельствует о чрезмерном разведении крови, обеднении ее кислородом и наличии анемии. Повышение гематокрита выше 45% свидетельствует о гемокон- центрации — повышение вязкости, ухудшение микроциркуляции, повышение периферического сопротивления и АД. Чрезмерный диурез вызывает гиповолемию и спазм периферических сосудов.

При наличии олигурии предварительно вводят эуфиллин, сердечные гликозиды и глюкозо- новокаиновую смесь для усиления клубочковой фильтрации и снятия спазма мелких периферических сосудов. После этого в/в вводят 0,02 г лазикса.

3 .Иннервация половых органов женщин.

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).