Основные синдромы в нефрологии
Кировская государственная медицинская академия
Г.А.Постникова, Б.Ф.Немцов
Общие вопросы нефрологии.
Дифференциальная
Диагностика
Мочевого синдрома
Учебно-методическое пособие для студентов,
Интернов и клинических ординаторов
Киров – 2008
Общие вопросы нефрологии. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома: учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов/ Сост. Г.А.Постникова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2008. - 81с.
В пособии освещаются особенности анатомии и физиологии почек и их функции, основные синдромы нефрологических заболеваний, особенности данных физикального, лабораторного и инструментального обследования нефрологических больных.
Обращается внимание на механизмы протеинурии, на основные причины гематурии и лейкоцитурии, алгоритм диагностического поиска при патологическом мочевом осадке.
В приложении даются некоторые нормальные показатели лабораторного и инструментального обследования больных нефрологического профиля.
Рецензент: д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии
Е.И.Тарловская
ã Г.А.Постникова, Б.Ф.Немцов - Киров, 2008.
Оглавление
Список сокращений……………………………………………………………3
1. Особенности анатомии и физиологии почек……………………….4
Строение почек………………………………………………………….4
Функции почек…………………………………………………………..6
2. Основные синдромы в нефрологии…………………………………8
3. Обследование нефрологического больного………………………10
Особенности сбора анамнеза……………………………………… 10
Осмотр и физикальное обследование……………………………..20
Оценка функционального состояния почек……………………….22
Инструментальные методы обследования……………………….26
4. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома…………..32
4.1 Микроальбуминурия - ранний признак нефропатии……………...32
4.2 Дифференциальная диагностика протеинурии…………………...33
4.3 Дифференциальная диагностика гематурии………………………37
4.4 Дифференциальная диагностика лейкоцитурии………………….40
5. Варианты нефропатий. Возможности дифференциальной диагностики по мочевому синдрому………………………………………………..42
Тестовые задания……………………………………………………………..45
Ситуационные задачи..……………………………………………………….48
Решение ситуационных задач и ответы на тестовые задания………..50
Приложение…………………………………………………………………….55
Список условных сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ВК - бактерии Коха
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГН - гломерулонефрит
КС - кортикостероиды
КТ – компьютерная томография
МВП - мочевыводящие пути
МКБ - мочекаменная болезнь
НС - нефротический синдром
ОПН - острая почечная недостаточность
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦС - цитостатики
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
АКТУАЛЬНОСТЬ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
Нефрология – раздел медицины, изучающий заболевания почек, проблемы их дифференциальной диагностики и лечения. Возникновение нефрологии как отдельной дисциплины и медицинской специальности произошло сравнительно недавно – в 60-х годах 20 века и во многом было обусловлено развитием методов заместительной терапии терминальной почечной недостаточности – гемодиализа и трансплантации почки. Их чрезвычайно высокая стоимость и сложность вывели на первый план задачи максимального продления жизни больных терапевтическими методами. Проведённые в последние годы эпидемиологические исследования показали высокую частоту хронических болезней почек (ХБП) – не менее 10 % в общей популяции. Многие из больных с ранними стадиями ХБП погибают от сердечно-сосудистой патологии задолго до наступления терминальной почечной недостаточности что иомВ последние годы Общие вопросы диагностики болезней почек освещаются в данном пособии.
1. Особенности анатомии и физиологии почек.
Строение почек.
Почки – парные органы, расположенные в забрюшинном пространстве в норме на уровне от 12 грудного до 3 поясничного позвонка (рис. 1). Физиологическая подвижность почек в положении стоя в норме не превышает высоты полутора тел позвонков, при вдохе – от 2 до 4 см.
Почечные артерии отходят от аорты под прямым углом на уровне 2 поясничного позвонка, разделяясь внутри почек на сегментарные, дуговые, междольковые артерии, приносящие артериолы, капилляры клубочка и выносящие артериолы. Венозная система оплетает канальцы и, собираясь в почечные вены, впадает в нижнюю полую вену.
В норме масса почки – 120-160 г. При этом почки получают ¼ сердечного выброса - почечный кровоток составляет в норме 1000-1200 мл/минуту и превышает кровоснабжение всех других органов.
Функциональной структурной единицей почек является нефрон. В каждой почке находится от 800 000 до 1 300 000 нефронов.
Структурные элементы нефрона - почечный сосудистый клубочек и почечные канальцы:
проксимальный каналец (извитая и прямая часть),
нисходящий и восходящий тонкие сегменты (ранее называемые петлей Генле),
дистальный прямой каналец (ранее – толстый восходящий сегмент петли Генле),
дистальный извитой каналец,
соединительный каналец,
собирательная трубка наружной и внутренней зоны мозгового вещества.
Пространство между клубочками и канальцами заполняет интерстиций: соединительная ткань (коллагеновые и ретикулиновые волокна) и звёздчатые интерстициальные клетки (фибробласты), а также мигрирующие сюда под влиянием иммунных и неиммунных факторов лимфоциты и моноциты. В корковом слое почек (включающем основную массу нефронов и канальцев) интерстиций слабо выражен, в мозговом слое он более заметен и составляет до 20 % объёма.
Почечный сосудистый клубочек состоит из 7-20 капиллярных петель, заключенных в капсулу Боумена (рис. 2).
В почечных клубочках происходит процесс образования первичной мочи за счёт фильтрации жидкой части крови через трёхслойный гломерулярный фильтр: фенестрированный эндотелий капилляров клубочка, базальную мембрану, имеющую поры, и щелевидную мембрану, похожую на застёжку «молния», образованную отростками подоцитов (рис.3). Эндотелий капилляров клубочка имеет большие поры (фенестры) и слой отрицательно заряженного гликокаликса. Базальная мембрана клубочка трёхслойная: внутренний слой её плотный, а два слоя, прилегающих с одной стороны к эндотелию капилляров, а с другой стороны к подоцитам – состоят из отрицательно заряженного гликокаликса (гликозаминогликанов, гепарансульфата и сиаловой кислоты). Размер пор базальной мембраны в норме не превышает размер молекулы альбумина. Третий слой гломерулярного фильтра представлен щелевой мембраной, образованной отростками ножек подоцитов. Размер пор в щелевой мембране всего 5-12 нм, она также покрыта слоем отрицательно заряженного гликокаликса. Таким образом, препятствием для выхода молекул белка в мочу являются малый диаметр пор базальной и щелевой мембран гломерулярного фильтра и мощный отрицательный заряд эндотелия, базальной мембраны и подоцитов. Факторами, способствующими потере белка с мочой являются потеря отрицательного заряда, повышение давления в капиллярах клубочка (приводящее к увеличению размеров пор) и замедление кровотока.
Количество профильтровавшейся первичной мочи очень велико - около 200 литров в сутки. В ней содержится большое количество различных низкомолекулярных веществ – глюкоза, альбумин (около 2 г/сутки), аминокислоты, ферменты, соли. В почечных канальцах происходит процесс концентрирования мочи, реабсорбции профильтровавшихся веществ, а также секреция эпителием канальцев некоторых веществ (например, лекарственных препаратов). В проксимальных канальцах реабсорбируются глюкоза, альбумин, аминокислоты и 2/3 профильтровавшихся натрия, хлора и воды. Реабсорбированная в канальцах вода удаляется из почек по лимфатическим и венозным сосудам, а физиологически ценные вещества утилизируются на месте (в эпителии канальцев). Особенность реабсорбции в проксимальных канальцах в том, что все вещества всасываются с осмотически эквивалентным количеством воды. При этом жидкость в канальце остается изоосмотичной плазме крови, но объём первичной мочи к концу проксимального канальца уменьшается более чем на 80%. В дистальном отделе нефрона реабсорбируется вода, натрий, секретируется калий, ионы водорода и аммония – формируется состав мочи. Эти процессы контролируют антидиуретический гормон (АДГ), альдостерон, кинины и простогландины. Огромное значение для процессов концентрирования мочи имеет состояние интерстиция (его высокая осмоляльность).
Функции почек
Почки выполняют многочисленные важные функции в организме:
депурационую, поддержанию гомеостаза, эндокринную.
Депурационная функция заключается в выведении из организма продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина), чужеродных веществ (токсинов, лекарственных средств) и избытка органических веществ (глюкозы, аминокислот).
Гомеостатическая функция почек включает волюмрегуляцию (поддержание объема крови и внеклеточной жидкости); осморегуляцию; поддержание электролитного баланса (калия, натрия, фосфора, кальция), кислотно-щелочного равновесия.
Эндокринная функция почек заключается в выработке и секреции почкой ферментов и гормонов, регулирующих АД (в паренхиме почек синтезируются прессорные вещества – ренин, ангиотензин-2, и депрессорные – простогландины); стимулирующих эритропоэз (эритропоэтин); регулирущих фосфорно-кальциевый обмен (активная форма витамина Д3).
Азотвыделительная функция почек напрямую зависит от процесса клубочковой фильтрации. Клубочковая фильтрация и образование первичной мочи осуществляется за счёт наличия фильтрационного давления, которое можно определить как разницу между гидростатическим давлением в капиллярах клубочка (в норме – приблизительно 50 ммртст) и суммой онкотического давления плазмы крови (~ 20 ммртст) и гидростатического давления в капсуле клубочка (~ 10 ммртст):
Р фильтрационное = Р гидрост. в капиллярах клуб. – (Р онкотич. + Р капс. кл.)
При системном систолическом АД ниже 70 ммртст клубочковая фильтрация прекращается. Резкое повышение давления в капсуле клубочка и канальцах при обструкции мочевых путей также приводит к снижению или прекращению клубочковой фильтрации и к повышению азотемии.
Поддержание водного, осмотического, электролитного и кислотно-щелочного баланса организма в огромной степени зависит от функционального состояния эпителия почечных канальцев. В щёточной каёмке клеток эпителия проксимальных канальцев имеется мощная ферментная транспортная система, обеспечивающая реабсорбцию глюкозы, витаминов, аминокислот, бикарбонатов, сульфата, фосфатов. Белок, попадающий в первичную мочу, также реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев. При болезнях, сопровождающихся выраженной протеинурией, развивается белковая дистрофия эпителия канальцев и фиброз интерстиция. Эпителий проксимальных канальцев первым подвергается воздействию выделяемых токсинов и при высокой их концентрации может произойти острый канальцевый некроз, сопровождающийся острой почечной недостаточностью.
Сложно организованная структура канальцевого отдела нефрона и сосудов мозгового слоя почки функционирует как противоточная поворотная множительная система, что позволяет в зависимости от водного баланса организма выделять осмотически концентрированную или гипотоничную (разведенную) мочу. В общих чертах происходит это следующим образом: к концу проксимального канальца реабсорбируется около 80% ультрафильтрата (воды, натрия, органических веществ). В тонкий нисходящий отдел петли Генле поступает жидкость, изотоничная плазме крови. Здесь происходит концентрирование мочи, поскольку стенка этого отдела проницаема для воды, но непроницаема для солей: в результате канальцевая жидкость становится гиперосмолярной и объём ее сильно уменьшается. Дальнейшие отделы нефрона – восходящий отдел петли Генле и дистальные канальцы – плохо проницаемы для воды, но в них идет реабсорбция натрия и хлора, поэтому в дистальный каналец поступает гипотоничная жидкость. В собирательных трубочках проницаемость стенки для воды (и мочевины) регулируется АДГ. При избытке воды в организме в крови практически нет АДГ, стенка собирательных трубок остаётся водонепроницаемой, её клетки реабсорбируют соли натрия и в результате выделяется большое количество гипотоничной мочи. В условиях дефицита жидкости в организме, при повышении осмоляльности крови происходит секреция АДГ. В собирательных трубках АДГ увеличивает проницаемость для воды и она реабсорбируется по осмотическому градиенту, поскольку в окружающем интерстиции выше концентрация натрия и хлора. В нижнем отделе собирательных трубок АДГ также увеличивает проницаемость стенки и для мочевины. Мочевина, попадая в интерстиций, увеличивает его осмолярность и создаёт условия для реабсорбции дополнительного количества воды. В результате происходит осмотическое концентрирование мочи, количество её снижается.
Осмотическое концентрирование мочи требует участия почти всех элементов почки: сосудистой системы, канальцев, интерстиция. Кроме того, для эффективного концентрирования важное значение имеют количество функционирующих нефронов. При ХПН резкое уменьшение числа действующих нефронов приводит к увеличению расстояния между ними и снижению концентрации осмотически значимых веществ в интерстиции, из-за чего уменьшается реабсорбция воды и выделяется моча с низкой относительной плотностью.
Поддержание электролитного баланса, особенно уровня натрия и калия, также зависит от состояния канальцевого эпителия. В проксимальных канальцах реабсорбируется большая часть натрия, калия, кальция и магния. В дистальных канальцах под влиянием гормона надпочечников альдостерона реабсорбируется натрий и секретируется калий. Усиление выработки альдостерона приводит к задержке натрия в организме и усиленному выведению калия. Инсулин, напротив, снижает секрецию калия. Значительное влияние на уровень секреции калия оказывает кислотно-щелочной баланс: алкалоз сопровождается увеличением выделения калия с мочой, а ацидоз – задержкой калия в оганизме.
Почки участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесиия, то есть стабильного значения рН крови на уровне 7,35 - 7,43. Основными почечными механизмами, препятствующим развитию ацидоза, являются реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах и секреция ионов Н+ эпителием проксимальных и дистальных канальцев. В канальцах ионы Н+ соединяются с анионами фосфатов и аммиаком. Образующиеся ионы аммония и фосфаты выделяются с мочой, придавая ей слабо-кислую (в норме) реакцию.
Основные синдромы в нефрологии.
Выделяют несколько характерных синдромов поражения почек:
-Мочевой синдром: гематурия, лейкоцитурия, протеинурия и их сочетания.
-Синдром артериальной гипертензии.
-Остронефритический синдром: гематурия, артериальная гипертензия, отёки, снижение клубочковой фильтрации, снижение диуреза; в тяжёлых случаях – и повышение азотемии. Остронефритический синдром встречается только у больных гломерулонефритами: острым, быстропрогрессирующим или, реже - хроническим. Остронефритический синдром развивается бурно, в течение нескольких суток: из-за резкого снижения клубочковой фильтрации уменьшается диурез, нарастают отёки и появляется артериальная гипертензия. Характерна гиперволемия и явления сердечной недостаточности: одышка, уменьшающаяся в положении ортопноэ, влажные хрипы в лёгких.
Осложнения остронефритического синдрома: отек лёгких; эклампсия (отек головного мозга с потерей сознания и судорожным синдромом); острая почечная недостаточность; отек сетчатки, отслойка сетчатки.
-Нефротический синдром:массивная протеинурия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия; отёки, гиперлипидемия.
Причины нефротического синдрома: гломерулонефриты (первичные и вторичные, при системных заболеваниях); амилоидоз (вторичный и, реже – первичный, идиопатический); паранеопластические нефропатии; диабетический гломерулосклероз; редко – тромбоз почечных вен, нефропатия беременных.
Осложнения нефротического синдрома: нефротический криз и развитие гиповолемического шока; тромбозы вен и артерий различной локализации; инфекции.
-Острая почечная недостаточность – острое, внезапно развивающееся, потенциально обратимое снижение функции почек, проявляющееся повышением азотемии, изменением диуреза, нарушением кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса. При острой почечной недостаточности размеры почек нормальные или несколько увеличены.
-Хроническая почечная недостаточность– симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хроничекого заболевания почек. Для хронической почечной недостаточности характерно уменьшение размеров почек.
-Синдром дисфункции канальцев или тубулоинтерстициальный синдром:полиурия, никтурия, снижение относительной плотности мочи, глюкозурия, дизэлектролитемия, ацидоз. Синдром дисфункции канальцев характерен для хронических тубулоинтерстициальных нефритов, врождённых тубулулопатий (фосфат-диабет, синдром Фанкони). Отдельные проявления тубулоинтерстициального синдрома (полиурия, дизэлектролитемия) могут встречаться при хронических гломерулонефритах, амилоидозе, миеломной болезни - как показатель вторичного повреждения канальцев и интерстиция (например, на фоне массивной протеинурии или склероза почечной паренхимы).
При обследовании больного необходимо выявление совокупности синдромов, выделение ведущего синдрома, проведение дифференциальной диагностики и определение нозологии нефропатии.
Ведущим синдромом является тот, который определяет тяжесть заболевания и его прогноз. Например, нефротический синдром – при амилоидозе почек, синдром артериальной гипертензии – при гипертоническом гломерулонефрите.
Особенность большинства диффузных заболеваний почек - бессимптомное начало и прогрессирующее течение. Зачастую заболевание почек выявляется при контроле анализов мочи и АД во время медицинского осмотра или во время лечения по поводу другой патологии.
Самостоятельно обратиться к врачу больного заставляют:
- макрогематурия;
- отёки;
- артериальная гипертензия;
-признаки сердечной недостаточности (при почечной АГ, ХПН, анемии).
Первое посещение врача далеко не всегда совпадает с дебютом болезни почек, напротив, чаще в ходе обследования выявляется обострение или финал нефропатии.