Категория МКБ: Острый аппендицит (K35)

Ситуационные задачи по хирургическим болезням для дифференцированного зачета по производственной практике

Курса специальности Общая медицина 2015-2016 уч год

1. Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, головокружение, тошноту.

Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема Альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледной окраски, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул черного цвета. В крови: Эр 2,1 х 10/л, Нв – 95 г/л.

Категория МКБ: Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2. Осложнения: Гастродуоденальное кровотечение.

3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить?Перечень основных диагностических мероприятий:

- общий анализ крови,

- группа крови,

- резус-фактор,

- ЭГДС (с биопсией слизистой оболочки желудка с быстрым уреазным тестом),

- рентгенологическое исследование пищевода и желудка по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- ЭКГ,

- рентгенография грудной клетки,

- УЗИ органов брюшной полости,

- 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,

- дыхательный тест для контроля эрадикации (неинвазивный).

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь нужно дифференцировать от симптоматической язвы желудка и ДПК (которые развиваются часто остро, проявляясь внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением, могут протекать со стертой картиной обострения, и нетипичными клиническими проявлениями; от гастро-дуоденальных язв Зеллингера-Эллисона, отличающихся крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных – резко повышен уровень желудочного кислото выделения, содержание гастрина (в 3-4 раза).

Помогают диагностике провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), УЗИ поджелудочной железы. При язве желудка необходимо дифференцировать с доброкачественной язвой, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Рекомендуются эндоскопическое, рентгенологическое исследования, эндоскопическая ультросонография (оценка характера поражения стенки желудка в месте изъязвления и состояние регионарных лимфатических узлов). Гистологическое исследование биоптатов язвы (не менее 3-4 кусочков ткани).

4. АЛГОРИТМ - Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

Принципы консервативной терапии.

Быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания

- Заживление язвы

- Ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений.

- При осложненном течении заболевания – борьба с осложнениями и устранение опасности для жизни больного

Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.

6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.

7. Рекомендации!!!

После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.

2. У больного М., 20 лет, впервые появились боли в правой подвздошной области 5 дней назад до поступления в стационар. При осмотре температура тела 37,6 ºС. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование, округлой формы, неподвижное, размерами 7,0х5,0см, умеренно болезненное. Общий анализ крови: Эр 2,4 х 10¹²/л, Нв – 125 г/л. Лейкоциты-18,5х10⁹/л

Категория МКБ: Острый аппендицит (K35)

1. Ваш диагноз? . Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (определение общего белка и белковой фракции, С-реактивного белка, глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• Микрореакция преципитации;

• Определение группы крови;

• Определение резус-фактора;

• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ).

Компьютерная томография органов брюшной полости (атипичные случаи течения ОА, но противопоказана при беременности) (уровень доказательств- I, сила рекомендации – А) [2];

• Диагностическая лапароскопия (атипичное течение ОА, в случаях, когда невозможно выполнить КТ);

• МРТ (атипичные случаи течения ОА в сочетании с беременностью);

• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс);

• ЭФГДС;

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости;

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки;

• ЭКГ.

3. Какова дальнейшая тактика лечения? . В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

4. Каков арсенал консервативной терапии? Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

5. Показания к операции?Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

6. Суть и объем операции? Вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

7. Оптимальные сроки для выполнения операции в отдаленном периоде? После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии.

3. Женщина 40 лет, поступила в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. Года назад больной выполнена операция по поводу острого аппендицита.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту. Язык суховат. Живот вздут, мягкий болезненный в нижней части живота, больше слева.Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска, перистальтика кишечника усилена в левом гипогастрии. Стула не было. Газы не отходят.