Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:

ЭХОКГ:

С-м аортального стеноза: головокруж, пальпац: верхуш толчок усилен, систолич дрожание, ауск: 1 тон ослаблен, 2 тон не определ-ся, систолич шум во 2 межреб справа от грудины-провод на сосуды шеи. ЭКГ гипертрофо ЛЖ с систолич перегрузкой.

С-м стенокардии

Доп иссл: катетеризация сердца.

Дифдз: пороки, ИБС, гипертроф КМП.

Тактика: огранич физ нагр, хирургич.

Задача № 20.

Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалобы на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении, сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке. Почувствовал себя плохо в день, предшествующий госпитализации. Появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин 105 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 65 ед/л; КФК общ. 855 ед/л; КФК МБ 154 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; калий 4,9 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л; хлориды 101 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,0 ммоль/л.

ЭКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

ОИМ, отек легких

С-мы: болевой,

острая левожелудочков недост-ть( одышка, удушье,ортопноэ, шумное клокочущ дыхан,

резорбц-некротическ: лейкоцитоз, увелич СОЭ, тропонины.

Дифдз: ОКС, Дифдз болей в гр кл: расслаив аневризма АО, ТЭЛА, перикардит.

Доп методы: сцинтиграфия, Rg.

Лечение: морфин 5 мг в.в медленно, нитроглицерин 5-10 мкг.мин в.в, БАБ-метопролол 5 мг в.в, антиагрегант: аспирин 160-365 мг, гепарин 60 ЕД.кг, в.в болюсно, можноп.к, стрептокиназа 1500000ЕД. Лечен отека легких: оксигенот-я, фуросемид.

Задача № 21.

Больной З., 53 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на головокружение. За день до госпитализации перенес приступ сжимающих болей в груди, сопровождавшихся слабостью. Боли длились около 1,5 часов, периодически усиливаясь и ослабевая, исчезли после нескольких приемов нитроглицерина. Сегодня утром при попытке встать с кровати почувствовал сильную слабость и головокружение, и был направлен в больницу. Со слов пациента ранее никакими тяжелыми заболеваниями не страдал, болей в груди или в области сердца ранее не испытывал. Курит до 25 -30 сигарет в сутки.

Осмотр невролога: состояние средней тяжести. Нормального питания. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет четко. Патологических рефлексов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет. Неожиданно в момент исследования у больного развилось обморочное состояние и, затем, потеря сознания. Пришел в себя через 1 – 2 минуты самостоятельно.

Осмотр терапевта: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 43 в минуту, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I – 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.

ЭКГ:отклонение электрической оси сердца влево, зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная атриовентрикулярная блокада.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Острый инфаркт миокарда, осложнение- полная AV блокада.

С-м нарушения ритма и проводимости, болевой. Резорбционно-некротический синдром(лейкоциты, КФК-МВ, тропонины)

Лечение: морфин 5 мг в.в медленно, нитроглицерин 5-10 мкг.мин в.в, БАБ-метопролол 5 мг в.в, антиагрегант: аспирин 160-365 мг, гепарин 60 ЕД.кг, в.в болюсно, можноп.к, стрептокиназа 1500000ЕД, временная ЭКС.

Задача № 22.

Больной Д., 63 лет, доставлен машиной «скорой медицинской помощи» в реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в груди, а также резкую слабость, выраженную потливость. Боли начались за три часа до поступления, нарастали очень быстро. Однократно была рвота съеденной пищей без предшествующей тошноты. Врач «скорой помощи» обнаружил низкое АД 90/70 мм рт. ст., ЧСС 50 в минуту. Было налажено капельное введение допамина 2,5 мкг/кг/мин, за время транспортировки пациента доза доведена до 5,0 мкг/кг/мин, введены фентанил и дроперидол, морфин.

В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Выраженная диффузная бледность кожных покровов в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком. Выраженная потливость – лицо покрыто каплями пота, одежда промокла от пота насквозь. ЧДД 26 в минуту, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Тоны сердца глухие, ЧСС 90 в минуту. АД определяется с трудом - 70/55 мм рт. ст., несмотря на введение допамина. Живот незначительно вздут, при пальпации безболезненный. При попытке получить анализ мочи с помощью установленного в мочевой пузырь катетера мочи не получено, в дальнейшем анурия оставалась.

ЭКГ:

Клинический анализ крови: гемоглобин 154 г/л; эритроциты 4,9х10¹²/л; гематокрит – 50%; цветовой показатель – 0,86; лейкоциты 10,2х10⁹/л; СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 20,0 ммоль/л; креатинин 156 мколь/л; АСТ 35 ед/л; АЛТ 40 ед/л; КФК общ. 200 ед/л; КФК МБ 53 ед/л;, тропонин I 4,1 нг/мл; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

ОИМ осложнен кардиогенный шок.

С-м болевой, дизуричекий, гипотензивный, недостаточность кровообращен, резорбционно -некторотичек(лейкоциты, КФК-МВ, тропонины)

Лдечен: морфин 5 мг в.в медленно, нитроглицерин 5-10 мкг.мин в.в, БАБ-метопролол 5 мг в.в, антиагрегант: аспирин 160-365 мг, гепарин 60 ЕД.кг, в.в болюсно, можноп.к, стрептокиназа 1500000ЕД,

инфузионная т-я, оксигенот-я, гемодинамическ мониторинг, допамин, внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Задача № 23.

Больной К., 70 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в верхней части живота, которые возникли за 6 часов до поступления. Боли развивались постепенно. Беспокоила также отрыжка, дважды была рвота съеденной пищей. Больной страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (за несколько лет до настоящего заболевания перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, и в настоящее время иногда возникают приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой не раз лечился в стационаре. Постоянно принимает атенолол 100 мг/сут, эналаприл (ренитек) 20 мг/сут, ранитидин 300мг/сут. Диеты не придерживается.

При осмотре хирурга в приемном отделении состояние средней тяжести. Живот обычных размеров, вздут. Перистальтика вялая. При пальпации урчание по всему животу, область эпигастрия несколько болезненна. Симптомов раздражения брюшины не выявлено, при ректальном осмотре также патологии не выявлено.

При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная потливость, цианоз губ. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца глухие, мягкий систолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 133 г/л; эритроциты 5,2х10¹²/л; гематокрит 41%; цветовой показатель 0,84; лейкоциты 9,5х10⁹/л; СОЭ 14 мм/час.

ЭКГ:

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 18,5 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 32 ед/л; АЛТ 23 ед/л; КФК общ. 230 ед/л; КФК МБ 57 ед/л; тропонин I 5,3 нг/мл; ЩФ 350 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л; амилаза 150 ед/л.

Общий анализ мочи: количество 0,2 л, прозрачность полная, цвет желтый, относительная плотность 1020, pH 5, белок 0, глюкоза 0, лейкоциты 0-1 в поле/зрения, диастаза 850ед./л.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4.Определите тактику ведения больного

ОИМ