Система кровообращения

Кафедра госпитальной терапии

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Подготовил:

Преподаватель:

Москва

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 54 года.

Пол:женский

Семейное положение: замужем

Место работы: Сотрудник на киностудии.

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 20 марта 2003 года

Клинический диагноз: Сахарный диабет тип 2, с высоким риском развития микроангиопатии. Диабетическая предпролиферативная ретинопатия. Гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия. Жировой гепатоз. Артериальная гипертензия Iст. Ревматоидный артрит, серопозитивный, с поражением суставов, вн. органов (интерстициальный нефрит), ст. активности 1, рентгенолог. стадия 2, ФН 1-2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Медиальные грыжи дисков L1-2, L5-S1, задняя протрузия дискаL4-5.

Жалобы при поступлении:

Боли в мелких суставах стоп, голеностопных, коленных суставах, усиливающиеся к утру и после физической нагрузки, припухлость голеностопных суставов (больше слева), ограничение объема движений в суставах; головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, головные боли при подъеме артериального давления.

История заболевания:

Давность суставного синдрома - около года. Впервые боли и припухлость левого голеностопного сустава возникли 19 марта 2001г, кожа над суставом была горячая на ощупь, красного цвета. В поликлинике был рекомендован ортофен в\м, на фоне которого уменьшились боли и припухлость сустава. В последующем появилась боль в мелких суставах обеих стоп, голеностопных суставах. Участковый ревматолог расценил данное состояние как проявления плоскостопия, было назначено физиотерапевтическое лечение с относительным эффектом. В течение последующего года чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния с конца января 2002 года - нарастание болей в мелких суставах стоп, голеностопных суставах, появление припухлости и болей в коленных суставах. Применяет диклофенак 100мг. в свечевой форме. Без НПВП боль в суставах практически постоянная. Около года беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Весной 2002 года больная поступила в 20 ГКБ, где после обследования был поставлен настоящий диагноз и назначено лечение. После проведенного курса терапии больная с улучшением была выписана под наблюдения ревматолога и эндокринолога в поликлинике по месту жительства. 20 марта 2003 года больная поступила планово для обследования.

История жизни:

Родилась в срок в Москве в 1949 году. Росла и воспитывалась вместе с сестрой в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, после окончания пошла работать на киностудию, где и работает до настоящего времени. В возрасте 43 лет родила дочь. В настоящее время проживает в Москве в отдельной квартире с дочерью и мужем.

Гинекологический анамнез:

Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 5 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менопауза в течение 3 лет. 1 беременность в 43 года, закончившаяся срочными родами с помощью Кесарева сечения – родилась дочь с весом 2. 650 кг.

Беременности: 1; роды: 1.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

В детстве- гнойный кератоконъюнктивит, детские инфекции(дифтерийный круп). Аппендэктомия в 1995г. (подпеченочное расположение аппендикса). Флегмона стопы. В1999г. - сотрясение мозга.

Наследственный анамнез:

Мать умерла от рака легкого в 60 лет, отец - умер в 68 лет от сердечно-сосудистой недостаточности, у сестры - ЖКБ, язвенная болезнь 12п. кишки, дочь - здорова.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Настоящее состояние больной:

- общее состояние:удовлетворительное

- сознание: ясное

- положение: активное

- выражение лица: спокойное

- гиперстенического телосложения.

Рост 168 см., вес 80 кг.

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. На передней поверхности брюшной стенки – послеоперационный рубец (аппендектомия). Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.

Подкожная клетчатка:

Развита избыточно и неравномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4-5 см. Подкожно-жировой слой развит преимущественно в области живота.

На момент осмотра отеков и пастозности не наблюдается.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

На момент осмотра:

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

- в покое 97 см.,

- при глубоком вдохе 98 см.,

- при максимальном выдохе 94 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.

Б) топографическая:

Границы легких не изменены.

Аускультация:

Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.