Viii. предварительный диагноз
Пролапс тазовых органов( полное выпадение матки, опущение стенок влагалища)
IХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Результаты лабораторных исследований:
1. .Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10,8х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз.
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок следы
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 4-6 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 10 в поле зрения
Эпителий переходный 12 в поле зрения
Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов, плоского и переходного эпителия.
X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб (дискомфорт в области промежности, боль и ощущение тяжести внизу живота, частое мочеиспускание, запоры), данных анамнеза (около 20 лет страдает пролапсом тазовых органов. В 1993 году была сделана пластика влагалища,прогрессирование заболевания, 2 родов), данных объективных методов исследования(полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле),данных лабораторных методов исследования(лейкоцитоз в крови, повышенное количество лейкоцитов, плоского и переходного эпителия в моче), выставлен диагноз:
Основной: Рецидив пролапса тазовых органов (полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле III ректоцеле II степени), старый разрыв промежности.
Осложнение: Хронический цистит.
Сопутствующие: Узловой зоб I степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
| Выпадение матки | Родившийся фиброматозный узел | Выворот матки | Опухоль передней стенки влагалища | Миома матки | |
| Боль внизу живота | + | + | + | + | + |
| Ощущение инородного тела в области промежности | + | + | + | + | - |
| Учащенное мочеиспускание | + | - | - | + | + |
| Нарушение дефекации (запор) | + | - | - | - | + |
| Аднексит | Эндометриоз | Внематочная беременность | Аппендицит | ОКИ | Мочекаменная болезнь | |
| Боль внизу живота | + | + | + | + | + | + |
| Ощущение инородного тела в области промежности | - | - | - | - | - | - |
| Учащенное мочеиспускание | + | - | - | - | - | + |
| Нарушение дефекации (запор) | - | - | - | - | - | - |
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причинами опущения или выпадения тазовых органов являются:
I. Первичные: врожденная слабость соединительной ткани
II. Вторичные:
1) Обусловленные повышенным давлением на тазовую диафрагму, мышцы промежности и связочный аппарат (беременности, особенно многочисленные, частое поднимание тяжестей, частые запоры, ожирение, опухоли в брюшной полости)
2) Обусловленные слабостью мышц промежности и связочного аппарата (родовые травмы, операции на половых органах, снижение эластичности тканей в пожилом возрасте из-за гипоэстрогенемии)
Чаще отмечается комбинированное воздействие этих причин. У данной пациентки из этиологических факторов отмечается возможная дисплазия соединительной ткани (о чем свидетельствует наличие варикозного расширения вен нижних конечностей, бледная кожа, легкость образования гематом, снижение зрения), 2 родов,осложнившихся разрывом промежности, гипоэстрогенемия, связанная с возрастом, тяжелый физический труд.
Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов - влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.
XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
(19.02.2013г.). Жалобы на боли в промежности. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. T= 36,6. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Выделений из половых путей нет. Обработка швов.
(20.02.2013г.) Жалобы на незначительные боли в промежности. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. T= 36,6. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Выделений из половых путей нет. Швы на промежности сухие, чистые.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
Обработка швов на промежности фурацилином.
Цефтриаксон 1,0-2 раза в сутки с интервалом 12 часов
Фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно в течении 10 дней
Метрогил 100 мл 3 раза в сутки в/в
Кеторолак по 2 мл 2 раза в сутки в/м
Аналгин 50% 2 мл при болевом синдроме
Димедрол 1% 1 мл 2 раза в сутки
ХIV. ЭПИКРИЗ
__________, 56 лет (13.01.1957), 18.02.2013 поступила в гинекологическое отделение ________, где ей был поставлен диагноз: Основной: Рецидив пролапса тазовых органов (полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле III ректоцеле II степени), старый разрыв промежности. Осложнение: Хронический цистит. Сопутствующие: Узловой зоб I степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. 19.02.2013 была проведена операция: Кольпотомия передняя, задняя. Манчестерская операция. Тотальный пролифт «Джонсон». Плекация крестцово-маточных связок. Пластика промежности, леваторов. Пациентка остается в стационаре. Лечение продолает.