Ситуационная задача №7

Больной 18 лет, слесарь, обратился с жалобами на головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, боли и неприятные ощущения в месте раны в области тенара большого пальца левой кисти, которую он получил 2 недели тому назад стамеской. Б-й был госпитализирован в больницу. К вечеру у него появилось затруднение при открывании рта, судороги мышц шеи, спины, живота. Приступы судорог повторяются через каждые 5-10 минут. Объективно: температура 39°C, пульс 120 уд/мин, тоны сердца ясные, громкие, мышцы живота напряжены. Поставьте предварительный диагноз. Проведите его обоснование. План неотложной помощи.

Решение

DS: столбняк тяжелой степени тяжести, генерализованная форма.

1. Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Головная боль, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость, боль и неприятные ощущение в месте раны в области тенара б.пальца левой кисти (продромальный период)
• Затруднение при открывание рта (тризм)
• Судороги мышц шеи, спины, живота кот. повторются ч/з каждые 5-10 мин

Анамнез:циклическое течение. Инкубационный период – 2 нед, продромальный (начальный) ч/з 24 часа (к вечеру) – тризм. Период разгара – генер. судорог.

Эпид. анамнез:слесарь, 2 нед тому назад получил рану в области тенара б. пальца левой кисти стамеской. Работа – загрязнение раны почвой, землей содерж. споры столбняка (C. tetani)

Данные объективного метода исследование:

• Повышение темп. тела – гипертермия
• Тахикардия 120 уд/мин, тоны сердца ясные, громкие
• Гипертонус мышц живота

В пользу тяжелой степени, свидетельствует:

Инк. период – 2 нед

Начала клин. Проявлении (тризм) к вечеру

Частые генер. судороги ч/з 5-10 мин

Гипертермия, потливость

2. План обследование

Неспецифическая

1. ОАК
2. ОАМ

Специфическая

серологии нет т.к аг-раздражение нет и имм.ответ не вырабатывается!!!

Бактериологический(выделение возбудителя из раны)

Гр(+) длина 4-8 мкм, ширина 0,3-0,8 мкм, терминально расположение спор, в виде барабанной палочки, имеет жгутиков. Споры устойчивы в внеш.среде.Выделяет экзотоксин (тетаноспазмин(нейротоксин), тетанолизин)

3. План лечения

1. хир.обработка раны
2. полный покой иск-ние раздражителей
3. Специфическая терапия – нейтрализация токсина-антитоксин:

· человеческий противостолбнячный гамма глобулин 6 мл (900 МЕ) однократно в/м

· или противостолбнячный лошадиная сыворотка 50.000-100.000 МЕ однократно по Безредко

4. патогенетический лечения

– противосудорожный (3-6 р/сут)

ГОМК, дроперидол, диазепам, аминазин 2 мл 2,5%.

Нейролептики + барбитураты

Даже нейролептоаналгезия (дроперидол+фентанил)

– ИВЛ для лечения ДН, проф.пневмонии – антибиотики, мех.очищение дых.путей, при необходимости наложение трахеостомы

– коррекция метаболического ацидоза, ССН

– борьба с гипертермией (антипиретики не снижает, поэтому ледь на магистральные сосуды, обертывание, вытирание

– обеспечение пит-я (зонд)

4.Диф. диагноз

Столбняк	Эпилепсия
Общие симптомы: судорожный синдром
Дифференциальная диагностика
Особенности: наличие травмы напряжение крупных мышц конечности кроме стоп и кистей, пальцев сознание сохранена ранн.диаг-ка тризм – - – нисходящий путь расп. судорог (лицо, шея, спина, живот)	большой эпилептический припадок, который начинается внезапно или (реже) с так называемой ауры — своеобразных кратковременных зрительных, слуховых, эмоциональных и других ощущений и переживаний. За аурой следуют утрата сознания и тонические судороги (при этом больной внезапно падает) прекращаются дыхательные движения, кожа приобретает цианотичный оттенок, – - – сменяющиеся клоническими судорогами. Дыхание восстанавливается, часто становится шумным, отмечается выраженная саливация. Могут наблюдаться различные повреждения, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание Припадок длится в среднем 2—3 мин, воспоминания у больного сохраняются только об ауре. Во время приступа зрачкове, краниальные рефлексы не сохранены.
Эпид. анамнез есть	Нет, м. б в анамнезе аналогические судороги.
Циклическое течение	Цикличности нет
Столбняк	Эклампсия
Общие симптомы: судорожный синдром
Дифференциальная диагностика
См. выше	Эклампсия (от греч. ékiampsis — вспышка), тяжёлое заболевание, возникающее во время беременности, родов и в послеродовой период; форма позднего токсикоза беременности. Для Э. характерны судорожные припадки, которые развиваются в определённой последовательности. Сначала появляются мелкие фибриллярные сокращения мускулатуры лица (15—30 сек) ,кисти рук сжимается в кулак, затем тонические судороги всей скелетной мускулатуры с потерей сознания (15—20 сек), которые сменяются клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей сверху вниз и, наконец, кратковременной или длительной комой. Сознание возвращается постепенно. Может сопровождается высокими показателями артериального давления, отеками. Во время и после припадков больная может умереть от отёка лёгких, кровоизлияния в мозг, асфиксии; плод нередко погибает внутриутробно от гипоксии.
Эпид. анамнез	Факт беременности
Столбняк	Истерия
Общие симптомы: судорожный синдром, сознание сохраняется
Дифференциальная диагностика
	Чаще женщина, во время падение ограждает себя падает на мягкое место, всегда приступ возникает в окружности людей, длится примерно 30 мин, ритмичность судорог не характерна, дефекация, мочеиспускание нет, зрачковые, краниальные рефлексы сохранены. После приступа сон не бывает
Эпид. анамнез есть	нет
Столбняк	Отравление стрихнином
Общие симптомы: судорожный синдром
Дифференциальная диагностика
	Горький вкус во рту, пугливость, беспокойство, сведение затылочных мышц, тризм, тета-нические судороги, сердцебиение, затруднение дыхания, цианоз. Смертельная доза — 15-20 мг.
Эпид.анамнез +	Анамнез использование пр-тов стрихнина