Ситуационная задача №20

У больного М., 30 лет, в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят боли в животе, учащается стул. Температура в течение 3-х месяцев нормальная. Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30-35 эритроцитов. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1 см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

DS: хронический непрерывное течение кишечного амебиаза ст. обострение

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

неустойч. стул в течение 3-х мес, киселеобразный 2-3 р/сут(синдром диареи) периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

Данные объективного метода исследования:

Копрограмма лей 20-25, эритроциты 30-35

Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружена язва, диам. 1см, с подрытыми краями и с гипермированном валиком.

Эпид.анамнез:муж. 30 лет

хронический непрерывное течение кишечного амебиаза, потому что: болеет боле 3 мес(острый до 4-6 нед), периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

См. далее №6

Задача№23

DS: гематогенная менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ ?ст

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

синдром интоксикации: общая слабость, гол.боли, головокружение, озноба, боль в суставах, мышцах
нар-я сознание – спутанность сознание?
Геморрагический синдром: на коже туловища и конечностей гемморагический сыпь., рвота кофейной гушей (кровотечение из жкт).

Анамнез –острое начало заб-я. 2-день легкое недомагание, насморк с гной. от.,боль в горле-- – назофарингит----3 день резко ухудшение состояние, выраженный синдром интоксикации.

Эпид.анамнез.студентка 17лет(молодой возраст) учится профтехучилище, проживает в общежитие. Мех.передачи – аэрогенный, длит.тестный контакт, воздушно-кап. путь во времяэкспираторных актов: разговоров, чиханье, громкий крик.

Данные объек. метода исс-я:

Геморраг. синдром сыпь
Синдром гемодинамических нар-я: одышка до 40/мин, тахикардия рs 100 при тем 37С, АД 70/40 мм.рт.ст, цаноз губ, конциков пальцев--- – ИТШ

Индекс альговера=АД/ рs=0,7

План обс-я.

Неспецифическая

1. ОАК (высокий или гиперлейкоцитоз сдвиг влево, увел.СОЭ., тромбоцитопения)

2. ОАМ (ИТ-почка-протеинурия, цилиндирурия, микрогематурия)

3.Коагулограмма

4.Б/Х

5. РН крови, BS,Be – метаболитический ацидоз

Специфическая

1.бак.метод (материал слизь прок. отделов ВДП, соскоб из сыпи, кровь)воздержатся от спинномозговой пункции т.к. ИТШ!!!

ГР(-) диплококк внутри и внеклеточно расположен, род Нейсерия, факул. анэроб. тропен к мяг. мозг.оболочкам и эндотелии мелких кровенностных сосудов. Трудно куль-ся в иск.условиях, требователен к тем.фактору. состав сред – только присутствии челов или животного белка либо спец набор аминокислот. Эндотоксин (липополисахарид)

2.серологический РНГА, ИФА

План леч-я

1.Этиотропная леч-я

Левомицетин-сукцинат натрия в/в 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема через каждые 6-8 (4часа при молненостном теч-ии) часов 6-10 дней.

2.патогенетическое леч-я

1)-преднизолон 10-30 мг/кг массы тела разовая доза в/в в р-ре кристаллоида

– СГ ?

-допамин 3-8 мкг/кг/мин ?

2)-инфуз. Терапия под контролем ЦВД,АД, пульса

Кристаллоиды:коллоиды=3:1

-комп.ацидоза, под контролем КЩС сода 2-4% или др.щелочные р-ры.

-вит в/в

3)терапия синдрома ДВС

СЗП, альбумин, инфузикол

Ингибиторы фибринолиза-гордокс, трасисол

Наб-я за контактными до 10 дней и обс.их на носительство. Зак.дезинфекция.

Менингокококковая инфекция	тромбоцитопения
Общие симптомы: сыпь геморрагический, Характер сыпи полиморфный от петехии 1-2мм, пурпуры 2-5 мм, до экхимоз более 5мм, ассиметр. Положение на туловище, конеч-ти
Дифференциальная диагностика
Синдром интоксикации характерно.	Синдром интоксикации , лихорадки нет
Неправильная форма по типу звездного неба. Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	Тип кровотичивости – синячковый Полихромный (ярко-красный, сине-зеленные, желтые) Спонтонные появление кровоизлияние ночью и после микротравмы. Влажн.формы кожные проявление+носовые, ЖКТ кровоиз. После 10 лет 3 раза чаще у девочек.
Тромбоцитопения м.б но не ниже 150*109/л	Тромбоцитопения ниже 150*109/л
	Увеличение время кровотечение по Дюке более 3 мин
	Снижение ретракции кровяного сгустка менее 75%
	Сверт. По ли-уайту в норме

Менингокококковая инфекция	Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха
Общие симптомы:
Дифференциальная диагностика
Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный ,ассиметричный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Сыпь мелкоточечный Симметричный Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные синдромы из-за субарах.кровоизл-я.
	Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка

Менингококковая инфекция	гриппа
Общие симптомы: синдром интоксикации, геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
См.верх	При гриппе геморрагические проявления ограничиваются единичными петехиями, чаще в местах трения одежды, кровоизлияниями в конъюнктивы (при сильном кашле), носовыми кровотечениями
с/м жидкость:: для задачи 53 цвет мутный Цитоз 1,-5,0 Преобладает нейтрофилы 40-100 Осадочные реакции полож. Фибриновая пленка наб-ся постоянно, грубая, чаще в виде осадка Глюкоза снижается	Менингизм: Бесцветная,прозрачная Цитоз До 0,01 Преобладает лимфоциты 80-85 Осадочные пробы отр. Фибриновая пленка отс. Глюкоза в норме
отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии мягкого неба	Ринит, гиперемия мягкого неба
Эпид. анамнез: тестный контакт с больным генерализованными формами М.и	Контакт с больным с гриппом.
Верификация путем бак. Исс-я крови, носоглоточной слизи опред. Менингококковой инфекции	Опред. Вируса гриппа

Задача№53

DS: гематогенная менингококковая инфекция, менингит, осложненная отеком головного мозга, фаза компенсации?

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

Увел.тем до 39,5 С, сильная гол.боль, усилилась ночью, озноба, многократная рвота (триада)
Оболочечные знаки менингиальные синдромы резко+
Двиг. беспокойства, возбуждение (увел.чувст-ти)

Анамнез: острое начало

Эпид.анамнез: муж 45 лет

Данные об.метода исс-я: брадикардия – пульс 52/мин, повышение АД 170/90 мм.рт.ст, ЧДД 32, повер – тахипное-- – набухание гол.мозга

осложненная отеком головного мозга: данные об.исс-я + сильная гол.боль, многократная рвота(без облегчение), психомоторная возб-я.

План обс-я.

Неспецифическая

1. ОАК (высокий или гиперлейкоцитоз сдвиг влево, увел.СОЭ., тромбоцитопения)

2. ОАМ (ИТ-почка-протеинурия, цилиндирурия, микрогематурия)

3.Коагулограмма

4.Б/Х

5. РН крови, BS,Be – метаболитический ацидоз

6.неврологическое обс-я(пат-кие рефлексы, изм-я глаза сужение, птоз, снижение рефлексов)

7. осмотр офтальмолога(застой диска и зрительного нерва)

8.с/м пункция

Специфическая

1.бак.метод (материал слизь прок. отделов ВДП, соскоб из сыпи, кровь, ликвор)

2.серологический РНГА, ИФА

План леч-я

1.Этиотропная леч-я

Пенициллин 300 тыс ед/кг в/в ч/з 4часа 5-8 дней.

Левомицетин-сукцинат натрия в/в 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема через каждые 6-8 часов

2.патогенетическое леч-я

-дегидратация6 лазикс до1мг/кг повтор ч/з 8-12 часов

Манитол 20% 0,5 мг/кг

-оксигенотерапия 30-40% смесь О2 и воздухом

– гкс-преднизолон 1-2 мг/кг массы тела/сут

-инф.терапия: коллоиды(альбумин, реополюглюкин,СЗП) и кристаллоиды(глюкоза, солевые р-ры)=1:1(1:1,2)

-эуфиллин, ник.кис-та улучшает проникновение АБ.

-синдром пункция как с Диаг., так и леч.целью.

-седативные ср-ва(реланиум, седуксен) ? судороги?

Менингококковый менингит	Субарахноидальное кровоизлияние
Общие симптомы: менинг.синдромы, головная боль, рвота
Дифференциальная диагностика
Тестный контакт больным или носителем	с/а.к. предшествуют травма головы, заб-я сосудов мозга, стрессовые ситуации
Лихорадка из начало выражена	Температура в первые часы нормальная, а дальнейшем повышается незначительно.
Гемограмма: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увелечение соэ	Гемограмма в первые дни болезни существенно не изменена.
Ликвор гнойный Цитоз 1,-5,0 Преобладает нейтрофилы 40-100 Осадочные реакции полож. Фибриновая пленка наб-ся постоянно, грубая, чаще в виде осадка Глюкоза снижается	ликвор кровянистый, со 2-го дня ксантохромная Цитоз с 5-7го дня болезни преобладает лимфоциты, первые дни из-за выраженности эритроцитов не возможно определит. Осад.реак. полож. редко Глюкоза Норма или выше
Хар-но сезонность зимнее-весенний	Не характерно.
Менингококковый менингит	Туберкулезный менингит
Общие симптомы: менин. синдромы, головная боль
Дифференциальная диагностика
Они появ-ся уже в первые сутки болезн, в дальнейшем быстро прогрессируют.	Менингиальные синдром опред-ся отчетливо лишь к 5-6 дню болезни
Головные боли изначально сильные, пульсирующие, особо интенсивны по ночам, усиливается при перемене положение тела, резком звуке, ярком цвете.	Головная боль нарастающая, усиливается с каждым днем болезни
Может быть поражение ч.нервов.	На 8-10 день болезни выявляется синдромы поражение черепных нервов
Лихорадка высокая, озноба, острейшая начало, среди полного здоровья.	Постепенное малозаметное развитие болезни с субфебрилитета
	В анамнезе выясняется перенесенный туберкулез или его наличие у родственников больного
См. верх	Ликвор серозный с лимфоцитарнным пиелоцитозом, белково-клеточная диссоциацей, низкий сахар смж

Задача№54

DS: гематогенная-генерализованная менингококковая инфекция, смешанный вариант(менингит+менингококцемия), молненостная теч-я, ИТШ 3ст

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

Озноба, повышение тем до 39С, сильная гол.боль – синдром интоксикации
Потери сознание (общемозговой синдром)

Данные об.метода исс-я:

Геморр. Синдром – обильная сыпь, на коже туловище и конеч, обильная, крупная до 3-х копеечной монеты, некроз в центре
Менингиальные синдромы +синдром кернинга, бруздинского
Синдром гемодинамич.нар-я: тоны сердца глухие, пульс 160 уд/мин, не прощуп-ся, АД 60/0 мм.рт.ст. Индекс альговера=60/160=0,375, Анурия – --ИТШ

См. задачи 23

План леч-я 23 + оксигенотерапия

Дегидратация?

Диф. см 23+53