Заболевания органов мочевой системы
Задача 1
Девочку 4 лет привели на прием к врачу с жалобами на возникший энурез, частые позывы к мочеиспусканию. Акт мочеиспускания резко болезнен, небольшими каплями. Заметно изменился запах мочи (фекальный). Перечисленные жалобы появились после переохлаждения. Температура тела не повышалась. Общее состояние не страдает.
Раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ до 3–4 раз в год. Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.
При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, видимых отеков нет. Температура тела – 36,7 °С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация под-
вздошной области и над лобком болезненна. Артериальное дав-
ление – 85/50 мм рт. ст.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 4,6х1012/л; лейкоциты – 7,1х109/л; СОЭ – 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, относительная плотность 1008, белок – 0,08‰; лейкоциты 10–20 в поле зрения; эритроциты 0–1 в поле зрения, большое количество переходного эпителия, бактерий и слизи.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 10 тыс. в 1 мл мочи, эритроцитов, цилиндров нет.
Бактериурия: 1х106 микробных тел/мл.
Посев мочи выявил рост Е. Coli.
УЗИ почек: почки и мочеточники без видимых изменений.
УЗИ мочевого пузыря: стенки мочевого пузыря утолщены, внутренний контур неровный, небольшое количество взвеси в просвете. Большой объем остаточной мочи после микции.
Вопросы:
1. Оцените изменения в анализах мочи.
2. Какие дизурические явления вы знаете и есть ли они у ребенка?
3. Можно ли говорить об энурезе у ребенка 4 лет? Какие причины ведут к появлению энуреза у детей?
4. Поставьте и обоснуйте диагноз.
5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
6. Какие инструментальные методы исследования следует использовать для исключения органической и функциональной природы заболевания? Имеются ли показания для их применения в данном случае?
7. Назначьте лечение.
Задача 2
Девочка 2 лет поступила в отделение по поводу болей в животе, мочеиспускания до 15 раз в сутки. Заболеванию пред-
шествовало ОРВИ. На второй день появились слабость, боль в животе, повышение температуры тела до 38,5 °С, разжиженный стул, однократно отмечалась рвота. Катаральных явлений не было. В течение последующих трех дней фебрильная лихорадка, присоединилось частое мочеиспускание, моча стала мутной.
Девочка от I беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, ОРВИ. Масса тела при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесенные заболевания: дисфункция кишечника, ОРВИ – 3 раза за последний год. Наследственность не отягощена.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Рост – 84 см, масса – 12 кг. Обращают на себя внимание «токсичный» вид ребенка, капризна, отказывается от еды и питья. Кож-
ные покровы бледные с «мраморным» рисунком, отеков нет, температура тела – 38,7 °С. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 25 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, доступен пальпации.
Общий анализ крови: Hb – 135 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л; лейкоциты – 11х109/л, п/я – 10%, с/я – 60%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%; тромбоциты – 360х109/л; СОЭ – 23 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л (нор-
ма 65–82 г/л); С-реактивный белок – 0,12 ммоль/л (норма – до 0,005 ммоль/л); серомукоид – 0,35 г/л; мочевина – 4,2 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л), креатинин – 50 мкмоль/л; увеличение γ- и α2-глобулинов.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Нитриты мочи – положительные.
Общий анализ мочи: реакция нейтральная, относительная плотность 1014 (норма 1010–1017); белок – 0,09%о (норма 0,033%о); лейкоциты покрывают сплошь все поле зрения; эритроциты – 2 в поле зрения, соли – оксалаты, бактерии – много, эпителий.
Анализ мочи по Нечипоренко:лейкоциты – 12 тыс., эритроциты – 150 в 1 мл.
Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 430 мл, ноч-
ной диурез – 230 мл; относительная плотность мочи 1006–1019.
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 500 000 микробных тел/мл.
В мочевом осадке преобладают нейтрофилы.
За сутки выделила 750 мл жидкости. Суточная потеря белка – 250 мг.
УЗИ почек и мочеточников: почки расположены правильно, левая почка увеличена в размерах. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен слева, расширен. Удвоение мочеточника слева.
Цистоскопия: устья мочеточников не расширены.
Вопросы:
1. Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек у ребенка.
2. Укажите наиболее вероятный путь проникновения кишечной палочки в мочевую систему ребенка.
3. Каковы причины развития инфекционного процесса в мочевыводящей системе ребенка?
4. Ваш диагноз. Обоснуйте.
5. Каковы возрастные различия в клинической картине данного заболевания у детей?
6. Составьте план обследования ребенка.
7. Назначьте лечение.
8. В какие сроки от начала заболевания патологический процесс можно расценить как хронический?
Задача 3
Мальчик 9 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе. Известно, что за пять дней до поступления появилась боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,0 °С, моча стала мутной.
По данным анамнеза, развивался по возрасту. Со второго года жизни часто болел ОРВИ. Впервые изменения в общем анализе мочи были выявлены в возрасте 5 лет (лейкоциты 5–7, эритроциты 6 в поле зрения). Известно, что в возрасте 7 лет, на фоне ОРВИ, сопровождающейся длительным субфебрилитетом, у ребенка были обнаружены лейкоцитурия и оксалатурия. В дальнейшем рекомендации врача четко не соблюдались, регулярного наблюдения не проводилось. Семейный анамнез: у дедушки по линии отца мочекаменная болезнь, у двоюродного дяди по линии отца – рецидивирующая гематурия, артериальная гипертензия, желчекаменная болезнь.
Состояние ребенка при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покровы чистые, отеков нет, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, «синева под глазами». В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 80 в минуту; артериальное давление – 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. За последние сутки выделил 1000 мл мочи. Рост мальчика – 137 см.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5х1012/л; лейкоциты – 13х109/л, п/я – 6%, с/я – 70%, лимфоциты – 18%, моноциты – 5%; СОЭ – 21 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок – 0,2‰; лейкоциты 25–30
в поле зрения; эритроциты – 6 в поле зрения; относительная плотность – 1029; слизь.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 13000, эритроциты – 1000 в мл.
Бактериологический анализ мочи: получен рост E. сoli в количестве 250 000 микробных тел/мл.
Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 450 мл, ночной диурез – 550 мл, относительная плотность1015–1025.
Биохимический анализ крови: общий белок – 71 г/л (норма – 65–82 г/л), альбумины – 57%, α1-глобулины – 3%,
α2-глобулины – 1%, β2-глобулины – 10%, γ-глобулины – 18% (норма: альбумины 40–60%; глобулины: α1 – 2–5%; α2 – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%); мочевина – 5,3 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л); креатинин – 55 мкмоль/л (норма – 40–60 мкмоль/л), калий – 3,8 ммоль/л (норма – 3,5–5,5 ммоль/л), натрий –
137 ммоль/л (норма – 132–156 ммоль/л).
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Биохимический анализ мочи: фосфор – 30 ммоль/сут (норма 19–32 ммоль/сут), оксалаты – 200 мкмоль/сут
(норма 90–135 мкмоль/сут), кальций – 9 ммоль/сут (норма
1,5–4 ммоль/сут), мочевая кислота – 6,1 ммоль/сут (норма 0,48–6,0 ммоль/сут).
УЗИ почек: центральный эхокомплекс почек уплотнен, контур почек ровный.
Вопросы:
1. Оцените изменения в анализах мочи и функциональное состояние почек.
2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
3. Что способствовало развитию заболевания?
4. Опишите патогенез заболевания.
5. Какие ранние проявления характерны для данного за-
болевания?
6. Назначьте лечение.
7. Какое заболевание может развиться у ребенка во взрослом состоянии?
Задача 4
Девочка 9 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, слабость.
Анамнез: масса тела при рождении – 2400 г, длина –
48 см. Часто болеет ОРВИ. Впервые заболела в возрасте двух месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 39 °С, в анализе мочи – лейкоцитурия (сплошь все поле зрения). Получала антибактериальную терапию в связи с выявлен-
ным пиелонефритом. В возрасте 1 года был выявлен и затем прооперирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. В дальнейшем часто наблюдались подъемы температуры, неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия, периодически появлялись боли в животе в сочетании с редкими мочеиспусканиями. Регулярного лечения не получала. С 8,5 лет в анализах крови фиксировалась анемия, позже стали появляться подъемы артериального давления, бе-
лок в анализах мочи (до 1,0 г/сут).
При осмотре: масса – 20 кг, рост – 122 см, стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца гром-
кие, систолический шум на верхушке. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный слева.
Общий анализ крови: Hb – 98 г/л; эритроциты – 3,4х1012/л; лейкоциты – 9х109/л, п/я – 5%, с/я – 54%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 35%, моноциты – 5%; тромбоциты – 320х109/л; СОЭ – 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная; pH – 6,0; глюкоза отсутствует; белок – 0,39‰, лейкоциты 60–30 в поле зрения, эритроциты 5–10 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 45 тыс., эритроциты – 1500 тыс., цилиндры – 0 в 1 мл.
Бактериурия: 900 000 микр. тел в 1 мл.
Посев мочи: рост Proteus spp., Enterococcus faecalis, Саndida.
Проба Зимницкого: дневной диурез – 420 мл, ночной диурез – 1300 мл, колебания относительной плотности мочи – 1001–1007.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л (норма – 65–82 ммоль/л); холестерин – 5,0 ммоль/л; мочевина – 12 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л); креатинин – 170 мкмоль/л (норма – 40–60 мкмоль/л); калий – 4,6 ммоль/л (норма – 3,5–5,5 ммоль/л).
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
УЗИ: контур левой почки неровный, размеры увеличены, паренхима уплотнена, дифференцировка слоев нарушена, эхогенность повышена. Лоханки расширены. Правая почка с неровным контуром, уплотнена. Левый мочеточник прослеживается в верхней трети, утолщен. Правый мочеточник утолщен.
Микционная цистография: выявлен заброс рентгеноконтрастного вещества, больше слева.
Вопросы:
1. Оцените изменения в анализах мочи и результаты дру-
гих исследований, состояние концентрационной и фильтраци-
онной функций почек.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Опишите патогенез инфекционного процесса в мочевыводящих путях у ребенка.
4. Каков патогенез артериальной гипертензии у ребенка?
5. Какова тактика дальнейшего обследования?
6. Назначьте лечение.
7. Какие исходы заболевания возможны? Возможно ли его спонтанное исчезновение у ребенка?
Задача 5
В отделение поступил мальчик 6 лет с жалобами на головную боль, отсутствие аппетита, появление отеков на лице и уменьшение диуреза, покраснение мочи.
Две недели назад перенес ангину. Лечился амбулаторно, принимал амоксициллин в течение пяти дней, симптоматическая терапия включала в себя полоскание горла растворами соды. На фоне проведенного лечения отмечалось улуч-
шение состояния. Накануне госпитализации у ребенка появи-
лись боли в поясничной области, мама заметила, что он реже стал мочиться, а к вечеру появилось потемнение мочи (цвет «мясных помоев», «кока-колы»), небольшая отечность в области век и голеней. В анализе мочи выявлен белок (1,32 г/л), лейкоциты (10–12 в поле зрения), эритроциты (сплошь покрывают все поле зрения).
При поступлении: состояние мальчика средней тяжести. Рост – 115 см, масса тела – 20 кг. Отмечается слабость, мальчик жалуется на головную боль. Выявлены одутловатость лица, отеки век, голеней. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Артериальное давление – 125/95 мм рт. ст. При аускультации сердца отмечается приглушенность тонов, ЧСС – 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий.
За сутки выделил 500 мл мочи.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л; эритроциты – 3,3х1012/л; тромбоциты – 495х109; лейкоциты – 10,1х109/л, п/я – 3%,
с/я – 75%, эозинофилы – 2%, базофилы – 3%, лимфоциты – 21%, моноциты – 7%; СОЭ – 27 мм/ч. Ht – 23%.
Общий анализ мочи: белок – 1,2‰; глюкозы нет; лейкоциты 7–10 в поле зрения; эритроциты – сплошь все поля зрения.
Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 от ночного диуреза, относительная плотность – 1010–1025.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, аль-
бумины –53%, глобулины: α1 – 3%, α2 – 17%, β – 12%, γ – 20%; холестерин – 4,1 ммоль/л; креатинин – 78 мкмоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л, калий –
3,7 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О – 1:1000 (норма 1:250); снижен уровень С3,4 компонентов комплемента. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбумины 40–60%; глобулины: α1 – 2–5%;
α2 – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Результаты каких исследований могут подтвердить этиологию заболевания у ребенка?
3. Каков патогенез заболевания?
4. Назовите диагностические критерии олигурии и анурии у детей.
5. Какие изменения состояния свертывающей системы крови могут наблюдаться у ребенка и их причина?
6. Назначьте лечение.
7. Прогноз заболевания.
8. Как можно было предупредить заболевание?
Задача 6
Больной 6 лет поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев» («кока-колы»). Раннее развитие без особенностей, наследственность не отягощена. С 5 лет – частые ОРВИ, хронический тонзиллит. Насто-
ящее заболевание началось через 15 дней после перенесенного ОРЗ.
При поступлении состояние средней тяжести. Рост – 115 см, масса тела – 20 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки обыч-
ной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Артериальное давление – 130/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Моча красного цвета. Выделил 500 мл мочи за последние сутки.
Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 4,3х1012/л; лейкоциты – 12,3х109/л, п/я – 5%, с/я – 60%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%; тромбоциты – 440х109/л; СОЭ – 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет красный, прозрачность непол-
ная, реакция щелочная, относительная плотность – 1023; эпи-
телий – 1–2 в поле зрения; измененные эритроциты покрывают все поля зрения; лейкоциты – 2–3 в п/з; зернистые цилиндры 3–4 в поле зрения; белок – 0,99‰. Суточная потеря белка – 1,6 г/л/сут.
Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 4 тыс., лейкоциты – 250, цилиндры – 2 тыс. в 1 мл.
Биохимический анализ крови: белок – 69 г/л; мочевина – 17,2 ммоль/л, креатинин – 187 мкмоль/л; калий – 5,21 ммоль/л; натрий – 141,1 ммоль/л; холестерин – 6,0 ммоль/л. Титр анти-
стрептолизина-О не повышен. Нормы биохимического анали-
за крови: общий белок – 65–82 г/л; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л. Холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Вопросы:
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните появление цилиндрурии, эритроцитурии в анализах мочи. Является ли появление цилиндров в моче патологическим явлением?
3. С чем связана артериальная гипертензия при данной форме заболевания?
4. Проведите дифференциальный диагноз артериальной гипертензии в детском возрасте.
5. Какие осложнения возможны при данной форме заболевания? Каковы их клинические проявления, экстренная помощь?
6. Какой режим следует назначить ребенку?
7. Назначьте диету и медикаментозное лечение. Можно ли надолго ограничивать белки и соль в диете ребенка?
Задача 7
Мальчик 9 лет, страдает пищевой и лекарственной аллергией, часто болеет ОРВИ. Перенес грипп А, после чего через 15 дней появились бледность, отеки век по утрам, усталость, снижение аппетита, головная боль. В анализах мочи были выявлены эритроциты до 10 в поле зрения, белок до 1,0‰. Ребенок был госпитализирован с диагнозом «Острый гломерулонефрит, нефритический синдром». В течение недели, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшалось, слабость нарастала, появилась моча цвета «мясных помоев» («кока-колы»), плотные отеки на голенях, артериаль-
ное давление 100/67 мм рт. ст., нарастала азотемия. В дальнейшем была проведена биопсия почки, морфологическая картина биоптата соответствовала экстракапиллярному нефриту с 55% «полулуний». Ребенку была назначена иммуносупрессивная терапия (преднизолон, циклофосфан), на фоне которой состояние стабилизировалось. Состояние ухудшилось спустя месяц, когда ребенок вновь перенес ОРВИ. Отеки появились на лице и ногах, стали более массивными, чем прежде.
При обследовании в стационаре (третий месяц от начала заболевания): рост – 130 см, артериальное давление – 150/100 мм. рт. ст.; за сутки выделил 750 мл мочи, белка –
180 мг (норма – до 200 мг)
Общий анализ крови: Нв – 90 г/л, СОЭ – 37 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1007; белок – 0,43‰; лейкоциты – 10–15 в поле зрения; эритроциты – 50–60 в поле зрения; цилиндры эпителиальные, эритроцитарные, восковидные – до 3–8 в поле зрения; включения жира, оксалаты.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 2750, эритроциты – 92 000, цилиндры – 700 в мл.
Анализ мочи по Зимницкому: колебание относительной плотности мочи – 1004–1008, никтурия.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 35 г/л; диспротеинемия; мочевина – 14,5 ммоль/; креатинин – 248 мкмоль/л; калий – 7,2 ммоль/л; натрий –
144 ммоль/л; фосфор – 2,2 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О не повышен. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Креатинин – 40–60 мкмоль/л. Мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л. Фосфор – 1,2–1,8 ммоль/л.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Коагулограмма: высокий уровень фибрина в крови.
Вопросы:
1. Оцените изменения в анализах мочи, сохранность функ-
ции почек.
2. В какие сроки возможно восстановление функции по-
чек при остром нефритическом синдроме? Какие изменения в анализах мочи и крови будут свидетельствовать о восстановлении функции?
3. Поставьте и обоснуйте диагноз.
4. Какие заболевания могут приводить к быстрому прогрессированию поражения почек?
5. Каковы показания к обязательному проведению биопсии при остром нефритическом синдроме?
6. Прогноз заболевания ребенка.
7. Лечение, особенности диеты.
Задача 8
Мальчик 4 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Анамнез: наследственность не отягощена. Ребенок заболел через 3 нед. после перенесенного ОРЗ. Появились отечный синдром, вялость, бледность. В течение месяца отеки на-
растали, снизился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Рост – 100 см, масса тела – 16 кг. Артериальное давление – 95/45 мм рт. ст., ЧСС – 82 в минуту. Вес – 23 кг, рост – 107 см. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Перкуторные границы сердца: правая – по правому краю гру-
дины, левая – +1 по левой среднеключичной линии. Тоны серд-
ца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации без-
болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Hb – 160 г/л; эритроциты – 5,2х1012/л; тромбоциты – 416х109/л; лейкоциты – 9,8х109/л, п/я – 3%,
с/я – 36%, эозинофилы – 7%, лимфоциты – 52%, моноциты – 2%; СОЭ – 37 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относитель-
ная плотность – 1028, реакция нейтральная, белок – 6,0 г/л; лейкоциты – 0–1 в поле зрения; эритроциты – 0–1 в поле зрения; эпителий, бактерии – мало.
Анализ мочи по Зимницкому: ночной диурез равен ночному, относительная плотность – 1013–1028.
Биохимический анализ крови: общий белок – 47 г/л; бел-
ковые фракции: α1 – 4%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 17%; холестерин – 16 ммоль/л; калий – 3,81 ммоль/л; натрий – 137,5 ммоль/л; мочевина – 5,1 ммоль/л; креатинин – 59 мкмоль/л; триглицериды, β-липопротеиды повышены. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбумины – 40–60%; глобулины – α1 – 2–5%; α2 – 7–13%,
β – 8–15%, γ – 12–22%. Креатинин – 40–60 мкмоль/л. Мо-
чевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий –
132–156 ммоль/л. Холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л.
Формула Шварца (2–13 лет): Скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин –130%.
Биохимический анализ мочи: белок – 3,5 г/сут.
УЗИ: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно снижена.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз, оцените сохранность функции почек.
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. Проведите дифференциальный диагноз отечного синдрома.
4. Что может быть выявлено при осмотре глазного дна у ребенка?
5. Опишите диету и водный режим при данном заболевании.
6. Составьте план лечения. Могут ли диуретики быть единственными препаратами в схеме лечения данного больного?
7. Какие осложнения возможны?
8. Имеются ли клинические признаки, позволяющие пред-
положить неблагоприятный прогноз заболевания у ребенка?
Задача 9
На приеме мальчик 12 лет, масса тела – 38 кг, рост – 145 см.
Из анамнеза известно, что в возрасте 9 лет после острой респираторной инфекции в течение пяти дней моча была окрашена в красный цвет; в общем анализе мочи определялись белок (до 0,2‰), эритроциты (до 30–40 в поле зрения), эритроцитарные цилиндры, оксалаты. Наследственность не отя-
гощена.
В течение последующих трех лет наблюдались рецидивы гематурии, как правило, на фоне ОРВИ, УФ-облучения, тяжелой физической нагрузки. Визуально заметных отеков не было, протеинурия не превышала 500 мг/л/сут. Артериальное давление до 110/80 мм рт. ст., однократно зафиксировано повышение до 130/90 мм рт. ст., после чего наблюдался очередной эпизод макрогематурии. В 12 лет была проведена биопсия почек, выявившая увеличение клеток, внеклеточного матрикса и накопление IgA в мезангиуме.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 1000, эритроциты – 7000 в 1 мл.
Биохимический анализ крови: креатинин 65 мкмоль/л (нор-
ма – 70–100 мкмоль/л); электролиты в норме; общий белок – 70 г/л (норма); небольшое снижение альбуминов и увеличение α2- и γ-глобулинов; холестерин, липопротеиды в норме. Уровень IgA в сыворотке крови 3,8 г/л (норма 0,4–3,5 г/л). Содержание С3-компонента комплемента в норме.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Суточная потеря белка: 2,6 г/л/сут.
Осмотр глазного дна: патологии не выявлено.
УЗИ почек выявило небольшое увеличение размеров обеих почек.
Вопросы:
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз заболевания по синдрому «рецидивирующая гематурия».
4. Можно ли считать обнаруженное у ребенка повышение артериального давления свидетельством неблагоприятно-
го течения заболевания?
5. Назначьте необходимую диету и лечение.
6. Каков прогноз в отношении функции почек? Какие симптомы при данном заболевании будут свидетельством не-
благоприятного прогноза?
Задача 10
Мальчик 9 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, головную боль, появление мочи красноватого цвета.
Анамнез: вес при рождении – 3500 г, рост – 54 см,
до 6 лет развитие по возрасту, перенесенные заболевания: вет-
ряная оспа, ОРВИ до 6 раз в год, гнойный отит 8 мес. назад. У ребенка наблюдались реакция на вакцину АКДС, пищевая аллергия, лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница); последние шесть месяцев беспокоит нарушение зрения. Наследственность: у деда по линии отца – гипертония.
Болен с 6 лет. Заболевание возникло через две недели после ОРЗ: появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. После проведенной терапии, включающей преднизолон, состояние улучшилось, наступила клинико-лабораторная ремиссия, затем периодически в анализах выявлялись эритроциты до 3–4 в поле зрения, белок – до 0,5‰. В последнее время выделял до двух литров светлой мочи в сутки, жаловался на жажду. Настоящее обострение началось после перенесенной ОРЗ.
При осмотре: состояние тяжелое, лунообразное лицо, оте-
ки в области поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, границы расширены, систолический шум на верхушке, ЧСС – 92 уд/мин. Артериальное давление – 150/100 мм рт. ст. Диурез – 350 мл в сутки. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Рост – 120 см.
Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эритроциты – 3,2х1012/л, цв. показатель – 0,9; лейкоциты – 6,5х109/л, п/я – 8%, с/я – 66%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%; СОЭ – 56 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет бурый, реакция щелочная, относительная плотность – 1003; белок – 1,6‰; лейкоциты –
3–5 в поле зрения; зернистые цилиндры; эритроциты сплошь покрывают все поле зрения.
Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 ночного диуреза, относительная плотность – 1002–1012.
Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л, аль-
бумины – 50%, глобулины: α1 – 3%; α2 – 12,7%; β – 10%; γ – 24%; холестерин – 12 ммоль/л; калий – 6,0 ммоль/л; натрий – 145 ммоль/л; фосфор – 1,8 ммоль/л; мочевина – 8,4 ммоль/л; креатинин – 90 мкмоль/л. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбуми-
ны – 40–60%; глобулины: α1 – 2–5%, α2 – 7–13%, β – 8–15%,
γ – 12–22%; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина –
до 7 ммоль/л; калий – 3,5–5,5 ммоль/л; натрий – 132–156 ммоль/л; холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л; фосфор – 1,2–1,8 ммоль/л.
Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м2.
Биохимический анализ суточной мочи: белок – 4,2 г/л/сут (норма – до 0,2 г), оксалаты – 199 мг/сут (норма – до 17 мг).
Вопросы:
1. Ваш клинический диагноз и его обоснование.
2. Дополните план обследования.
3. Что могло способствовать развитию заболевания у ре-
бенка?
4. Какие синдромы появляются при прогрессировании хронической болезни почек у детей, и есть ли они у ребенка?
5. Какие электролитные изменения и особенности диуреза характерны для разных стадий хронической болезни почек?
6. Появление каких симптомов будет свидетельствовать о начале терминальной стадии хронической болезни почек?
7. Оцените прогноз заболевания у ребенка.
8. Назначьте режим, диету и лечение.
Диагностические ключи
Задача 1. Инфекция мочевыводящей системы (острый цистит).
Задача 2. Вторичный (обструктивный) острый пиелоне-
фрит. Уретерит. Аномалия развития мочевой системы (удво-
ение мочеточника).
Задача 3. Вторичный хронический пиелонефрит. Окса-
латно-кальциевая кристаллурия (вероятно, первичная, наследственно-обусловленная), период обострения. Хроническая бо-
лезнь почек 1 степени.
Задача 4. Вторичный хронический пиелонефрит, актив-
ная стадия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Рефлюкс-нефропатия. Анемия. Симптоматическая артериальная гипер-
тензия. Хроническая болезнь почек 2–3 степени.
Задача 5. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый нефритический синдром, повреждение почек остро-
го периода.
Задача 6. Острый гломерулонефрит, острый нефрити-
ческий синдром, повреждение почек острого периода.
Задача 7. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, быстропрогрессирующий нефритический синдром с наруше-
нием функции почек.
Задача 8. Нефротический синдром без нарушения функ-
ций почек.
Задача 9. IgA-нефропатия (болезнь Берже). Хроническая болезнь почек 1 степени. Мезангиопролиферативный тип гло-
мерулярных изменений.
Задача 10. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Смешанный нефротический синдром (нефротический синдром + гипертензия + гематурия). Хроническая болезнь почек 3 степени. Вторичная оксалурия. Нормохромная ане-
мия. Симптоматическая артериальная гипертензия.