Острый гломерулонефрит

ГН - это иммунокомплексное заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением клубочкового аппарата.

Среди всех заболеваний почек ГН является наиболее тяжелым по течению и исходу, наиболее часто страдают дети от 7-12 лет (младший школьный возраст). Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Причины развития заболевания:

Нефритогенные штаммы β - гемолитического стрептококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

· Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;

· Предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзиллит, скарлатина, ОРВИ);

· Переохлаждение;

· Вакцинация;

· Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.

Механизм развития заболевания:

Обычно ГН возникает через 2-3 недели после перенесенной ангины или другого заболевания, причиной которого является стрептококк.

При проникновении стрептококка в почечную ткань в патологический процесс включаются иммунные механизмы.

Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать аутоантитела, направленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает воспаление клубочкового аппарата почки.

Основные клинические проявления острого ГН:

* Симптомы интоксикации: лихорадка, недомогание, вялость, слабость, сонливость,

тошнота, головная боль, выражена резкая бледность кожи;

* Отечный синдром: сначала по утрам пастозность век, затем отечность лица, позднее отеки на ногах, крестце;

* Артериальная гипертензия: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, как систолического, так и диастолического, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум, брадикардия;

* Болевой симптом: боли в пояснице из-за растяжения капсулы почки, положительный симптом Пастернацкого;

* Повышенное содержание в крови азотистых шлаков;

* Мочевой синдром: протеинурия (1-3%),

макрогематурия (эритроциты >50 в поле зрения, цвет «мясных помоев»);

Гематурия

микрогематурия (эритроциты до 50, цвет мочи не изменен);

цилиндрурия, лейкоцитурия (не является ведущим симптомом), высокая относительная плотность мочи - выше 1030, олигурия - снижение суточного диуреза вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов;

· Изменение сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения.

Выделяют 4 основных синдрома ГН в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротический - проявляется распространенными отеками (протеинурия, вследствие большой потери белка с мочой). Суточная потеря белка 3-10 г/л.;

2. Нефритический - отеки и гипертензия выражены не резко, но преобладают изменения в моче - макрогематурия в сочетании с протеинурией;

3. Изолированный мочевой синдром - протекает без внепочечных проявлений.

4. Нефротический вариант с гематурией и гипертензией - проявляется стойкими отеками, гипертонией, выраженной гематурией и протеинурией. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма. Острый период составляет 2-3 недели, период обратного развития - длительный.

Течение ГН:

· Острое до 6 месяцев;

· Затяжное до 1 года;

· Хронический ГН свыше 1 года.

Хронический ГН:

В зависимости от клинико-лабораторных проявлений выделяют 3 формы хронического ГН:

1. Гематурическая – преобладает макрогематурия, или упорная микрогематурия. Протеинурия невелика. Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Деятельность почек длительно остается неизменной.

2. Нефротическая– протекает с массивной протеинурией и выраженными диффузными отеками. Гематурия кратковременна и наблюдеется редко. Заболевание имеет волнообразное течение. Функция почек долго остается сохраненной.

3. Смешанная – характерно сочетание нефротического синдрома с гипертензией и гематурией. Заболевание протекает особенно неблагоприятно, рано развивается ХПН.

Методы диагностики:

1. Клинический анализ крови (L, сдвиг формулы влево, эозинофилия, снижение Hb цветного показателя, повышенное СОЭ);

2. Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия);

3. Общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитоурия, цилиндрурия, лейкоцитурия);

4. Анализ мочи по Нечипоренко (эритроциты >1000 на 1 мл);

5. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроциты >1.000.000 в сутки);

6. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам;

7. Определение титра антистрептококковых антител в сыворотке крови;

8. Проба по Зимницкому (оценка почечной функции);

9. ЭКГ;

10.УЗИ почек;

11.Рентгенологическое исследование почек;

12.Проведение биопсии почек.

При тяжелом течении ГН возможны угрожающие жизни осложнения:

1. Эклампсия (энцефалопатия) - обусловлена отеком и спазмом сосудов головного мозга:

Клинические проявления:

· Ребенок теряет сознание, появляются судороги, реакция зрачков на свет отсутствует;

· Нарушено дыхание (пена изо рта), выражен цианоз кожных покровов и слизистых;

· АД повышено;

· Непроизвольное отхождение мочи и кала.

Приступ продолжается 30-40 минут, обычно ребенок не понимает, что с ним произошло. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи.

2. Острая почечная недостаточность:

Клинические признаки:

* Олигурия, анурия;

* Отеки, зуд кожи;

* Диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос);

* Признаки поражения ЦНС и ССС;

Метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и К в организме;

Геморрагический синдром;

Уремическая кома.

3. Острая сердечная недостаточность:

Клинические признаки:

* Нарастание периферических отеков;

* Расширение границ сердца;

* Увеличение печени;

* Отек легких.

Основные принципы лечения ГН:

1. Постельный режим на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных показателей, с 5-6 недели – палатный;

2. Диетотерапия: стол №7 – ахлоридная, с ограничением животного белка, путем исключения из рациона мяса и рыбы. Энергетические потребности компенсируются за счет увеличения углеводов и растительных жиров. Объем жидкости не должен превышать суточный диурез. В первые дни - фруктово-сахарная диета (стол №7а).

Кулинарная обработка: пюрирование, отваривание, тушение

Продукты: молоко, кефир, крупы, картофель, овощи и фрукты, варенье, мармелад, бессолевой хлеб, яйца - ограничено. Затем - рыба, через день творог.

Исключить: грибы, бульон, копчености, соления, острые, жареные блюда

3. Мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид;

4. Гипотензивные средства (раунатин, папаверин с дибазолом, допегит);

5. Гормонотерапия (преднизолон на 3-4 недели) при достижении

эффекта доза постепенно уменьшается;

6Антиагреганты (курантил, метиндол, трентал);

7.Гепарин (для улучшения микроциркуляции);

8.Витаминотерапия (аскорбиновая кислота с рутином, А, Е, гр. В);

9.Антибиотикотерапия (пенициллин 10 дней или его полусинтетические аналоги);

10.Десенсибилизирующая терапия (препараты Са, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).

При отсутствии эффекта проводят гемодиализ.

Прогноз:

Наступление ремиссии наступает через 2-4 месяца, иногда позднее. Однако полное выздоровление наступает через 1-2 года. Если отдельные симптомы сохраняются >6 месяцев, то говорят о затяжном течении ГН, длительность >1 года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

Профилактика:

Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний;

Санация хронических очагов инфекции;

Рациональное питание;

Закаливание;

Проведение анализа мочи после любого инфекционного заболевания;

“Д” наблюдения в течение 5 лет от начала ремиссии.

Особенности работы медсестры с нефрологическими больными:

1. Осуществляет контроль над лечебным питанием больных, передачами, проводит разъяснительные беседы с родителями о важности соблюдения диеты, водного и солевого режима;

2. Ведет учет суточного диуреза и выпитой жидкости;

3. Контролирует АД, Ps, взвешивает больных (для выявления скрытых отеков и изменение массы тела при гормонотерапии);

4. Выявляет расстройства мочеиспускания;

5. Осуществляет контроль за сбором мочи;

6. Осуществляет специальную подготовку к рентгенологическим исследованиям органов мочевыделения (вечером и утром за 2 часа до исследования ставит очистительную клизму, следит за соблюдением специальной диеты, в/в вводит контрастное вещество, предварительно проверяя чувствительность к нему);

7. Следит за чистотой кожи и наружных половых органов, принимает меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и нательного белья). Контролирует у больного ребенка работу кишечника, т. к. его дисфункция сказывается на мочеиспускании;

8. Умеет оказать помощь при почечной колике.