Дата остаточного завершення роботи над твором

ЗАЯВА

про реєстрацію авторського права на твір

Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►______________

Номер заявки ▼	Дата подання
Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Номер свідоцтва ▼	Дата реєстрації
Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Прошу зареєструватиавторське право на твір

1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є)__________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Попередня чи альтернативна назва твору__________________________________________________________________

2. Галузь творчої діяльності _______________________________________

(Наука, література чи мистецтво)

3. До якого об’єкту авторського права належить твір________________

__________________________________________________________________

4. Анотація або реферат твору(Публікується в офіційному бюлетені)

______________________________________________________________________________________

(Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків)

Дата остаточного завершення роботи над твором

► Число ___ Місяць _______ Рік _______

6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо)_______________________________________________

7. Відомості провикористані твори:

7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним __________________________________________________________________

(Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність)

7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

__________________________________________________________________

(Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення)

8. Відомості про попередню реєстрацію*Ні – ڤ; Так – ڤ, __________________________________________________________________

(Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру)

9. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **

9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках)▼

____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин►________________Постійно проживає►________________

(Назва держави) (Назва держави)

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору_________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків ڤ за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки ڤ

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*   Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ

*Необхідне позначити “X”

**Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви

10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

10.1. Автор(и), спадкоємець(і)▼

__________________________________________________________________

(Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон)

__________________________________________________________________

10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів)▼ __________________________________________________________________

(Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон )

__________________________________________________________________

11. Видача свідоцтва (свідоцтв):

· Надіслати за вказаною адресою____________________________________ __________________________________________________________________

· Видати заявнику___________________________________________________________________________________________________________________

(Прізвище, ініціали)

12. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви	К-ть арку шів	К-ть примірників
ڤ Примірник твору(форма, в якій представлено твір)
ڤ Документ, що підтверджує створення твору у порядку виконання службових обов’язків
ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за дії, пов’язані з підготовкою до державної реєстрації авторського права на твір
ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір
	Платіжний документ, що підтверджую доплату зборів
Збір за переоформлення заявки
ڤ Документ, який свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності)
ڤ Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
ڤ Інші документи, що додаються до заяви

13. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

· Автор(и)________________________________________________________

(Прізвище(а), ініціали, підпис(и))

____________________________________________________________________________

· Заявник____________________________________________________________________

(Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою)

М.П.

Дата ►Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:________________________________________________________

__________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

· права автора підлягають реєстрації – ڤ · відмова у реєстрації – ڤ

· заявку відхилено – ڤ

Заявку опрацював:

__________________________________________________________________

(Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації)

2.3. Описати появу, реєстрацію та історію розвитку відомої торгової марки, як об’єкту інтелектуальної власності на власний вибір.

(22) Дата подання заявки	Пріоритет	(51) МПК	ЕВ	(21) Номер заявки
Повідомляю (повідомляємо) про намір здійснити патентування винаходу (корисної моделі) в іноземних державах
(86)   (87)	Реєстраційний номер та дата подання міжнародної заявки, установлені відомством-одержувачем   Номер і дата міжнародної публікації міжнародної заявки
З А Я В А про видачу патенту України	МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ Державне підприємство “Український інститут промислової власності” вул. Глазунова, 1, м. Київ 42, 01601
Подаючи вказані нижче документи, прошу (просимо) видати: патент України на винахід патент України на корисну модель
(71) Заявник (и)	Код ЗКПО (для українських заявників)
(зазначається повне м.’я або найменування заявника (ів), його (їх) повна поштова адреса та код держави згідно зі стандартом ВОІВ SТ. 3 Дані про адресу винахідників-заявників наводяться під кодом (72)
Прошу (просимо) встановити пріоритет заявки пунктів формули винаходу за заявкою № _______ за датою подання попередньої заявки в державі-учасниці Паризької конвенції (навести дані під кодами 31, 32, 33) надходження до Установи попередньої заявки, з якої виділено цю заявку (навести дані під кодом 62) надходження до Установи попередньої заявки (навести дані під кодом 66)
(31) Номер попередньої заявки	(32) Дата подання попередньої заявки	(33) Код держави подання заявки згідно зі стандартом ВОІВ SТ.3	(62) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки, з якої виділено цю заявку	(66) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки
(54) Назва винаходу (корисної моделі)
Адреса для листування   Телефон ________________ Телеграф _______________ Телекс ______________ Телефакс _______________ Електронна адреса____________________________
(74) Повне м.’я та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності

Прошу (просимо) прискорити публікацію заявки

Перелік документів, що додаються	К-сть арк.	К-сть прим.	Підстави щодо виникнення права на подання за
опис винаходу			явки і одержання патенту
формула винаходу			(без подання документів),
креслення та інші графічні матеріали			якщо винахідник (и) не є
реферат			заявником (ами):
документ про сплату збору за подання заявки
документ, який підтверджує наявність підстав для зменшення збору або звільнення від сплати збору			існує документ про передачу права винахідником або роботодавцем (ями) правонаступнику (ам)
документ про депонування штаму
копія попередньої заявки, яка підтверджує право на пріоритет
переклад заявки українською мовою			існує документ про право спадкування
документ, який підтверджує повно важення довіреної особи (доручення)
інші документи:
Міжнародний звіт про пошук
(72) Винахідник (ки) Винахідник (и) – заявник (и) (повне м.’я)	Місце проживання та код держави згідно зі стандартом ВОІВ SТ.3 (для іноземних осіб – тільки код держави)	Підпис (и) винахідника (ів) – заявника (ів)
Я (ми) _______ _______ прошу (просимо) не згадувати мене (нас) як винахідника (ів) при публікації відомостей стосовно заявки на видачу патенту
Підпис (и) винахідника (ів) _______
Підпис (и) заявника (ів)
Дата підпису   М. П.	Якщо заявником виступає юридична особа, то підпис особи, що має на це повноваження, із зазначенням посади скріплюється печаткою. Якщо всі винахідники виступають заявниками, їх підписи наводяться під кодом 72