Этапы двигательной реабилитации

В качестве основного метода инициации спинальной локомотор-ной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациен-тов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спин-ного мозга, дополнительным ме-тодом инициации спинальной ло-комоторной активности является

проприоспинальная стимуля-ция. Занятия проводятся при вер-тикальном положении пациента

в подвесной системе (рис. 6.3)

Этапы двигательной реабилитации - student2.ru

или при горизонтальном положе-нии с облегченным положением ног (рис. 6.4).

3. Естественная локомоция может осуществляться при ус-ловии поддержания позы. Известно, что контроль позы и поочеред-ная активность конечностей при локомоции осуществляются различ-ными супраспинальными структурами, а задачи поддержания позы и шагания у пациентов с плегиями являются конкурирующими, поэто-му тренировать их надо раздельно, создавая облегченнье условия для реализации каждой из них.

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях верти-кальной разгрузки в подвесной парашютной системе и про-граммируемой многоканальной

Рис. 6.3. Вертикальное положение пациента в парашютной подвесной системе


 
Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания»

электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка натредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).

Последовательность реабилитационных меро-приятий определена в виде алгоритма с последователь-ным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответ-ствии с исходным невро-логическим и адаптацион-ным статусом пациентов определены этапы дви-

Этапы двигательной реабилитации - student2.ru

Гательной реабилита-ции.

Задачи этапов, основ-ные средства и критерии

их достижения, а также преобладающие формы двигательной актив-ности представлены в табл. 6.24.

              Таблица 6.24  
Этапы двигательной реабилитации(Шапкова Е.Ю., 1999)  
               
          Основные формы Критерии  
Этап,           проявления  
          завершения  
тип по   Задачи этапа   двигательной этапа  
Franke1         активности. (адаптационный  
            Методы статус)  
            воздействия  
               
             
Этап I   1. Активизиро- Вызванная локомо- Появление  
тип   вать и трениро- торнаяактивность произвольных  
  вать спиналь- 1. Эпидуральная/ движений или  
А, В   ную локомотор- накожная ЭССМ.  
  произвольно  
    ную активность. 2. Проприоспиналь-  
    2. Активизиро- ная стимуляция. инициируемой  
    спастики  
    вать проприо- 3. Программируемая  
    спинальные ЭС мышц.    
    связи. 4. Лечебная гимна-    
    3. Восстановить стика (пассивные    
    элементы движения)    
    произвольного        
    контроля        
    движений        
                 



' i .im< 6            
          Продолжение табл. 6.24  
           
1 II 1. Тренировать Вызванная локомо- Освоение позы на  
  спинальную торная активность коленях с опорой  
  локомоторную 1. Эпидуральная/ на руки  
  активность. накожная ЭССМ.    
тип С 2. Тренировать 2. Проприоспиналь-    
  проприоспи- ная стимуляция.    
  нальные связи. 3. Стимуляция лен- Появление  
  3. Расширить той тредмила. элементов  
  произвольный 4. Программируемая естественной  
  контроль дви- СМ мышц.   локомоторной  
  жений. 5. Лечебная гимнас- активности  
  4. Сформиро- тика (пассивно-ак- (тетрапедальная  
  вать позу стоя тивные упражне- ходьба)  
  на коленях с ния)        
  опорой на руки            
Этап III 1. Тренировать Вызванная и есте- Передвижение  
  спинальную ственная (доступ- стоя на коленях  
тип С локомоторную ная) локомотор- с дополнительной  
активность. ная активность опэрой руками  
  2. Активизиро- 1. Накожная ЭССМ. (ходунки)  
  вать доступные 2. Стимуляция    
  формы есте- лентой тредмила.    
  ственной 3. Программируемая    
  локомоции. ЭС мышц.      
  3. Расширить 4. Лечебная гимнас-    
  произвольный тика (статические    
  контроль и динамические    
  движений упражнения)    
         
Этап IV 1. Тренировать Естественнаядвига- Поддержание  
  доступные тельнаяактивность вертикальгой позы,  
  формы 1. Ползание и пере- ходьба в  
тип D, С естественной движение на коленях. облегченных  
локомоторной 2. Лечебная гимнас- условиях  
  активности. тика (статические и    
  2. Тренировать динамические    
  поддержание упражнения).    
  вертикальной 3. Ходьба на тредми-    
  позы. ле с вертикальной    
  3. Формировать разгрузкой.    
  технику ходьбы 4. Накожная ЭССМ    
    (потенциирующая)    
               

Этапы двигательной реабилитации - student2.ru Этапы двигательной реабилитации - student2.ru Этапы двигательной реабилитации - student2.ru Этапы двигательной реабилитации - student2.ru Этапы двигательной реабилитации - student2.ru




Частные методики адаптивной физической культуры  
   

Продолжение табл. 6.24

Этап V 1. Развивать Естественная двига- Ходьба без  
  силу мышечных  
  тельная активность ограничений  
  групп, обеспечи- 1. Тренирующие по времени  
тип вающих ходьбу. программы силовой  
D.E.C 2. Тренировать направленности    
  ходьбу (на степпере,    
    велотренажере).    
    2. Ходьба на тред-    
    миле.    
    3. Дозированная    
    ходьба с приспособ-    
    лениями.    
    4. Накожная ЭССМ    
    (потенциирующая)    
         

Критерием завершения каждого этапа является расширение дви-гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позво-ляющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологичес-кий статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе про-исходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходь-бе без восстановления произвольного контроля изолированных дви-жений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соот-ветствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осу-ществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности. Для ее активизации и последующей тре-нировки используются все известные методы вызова спинальной ло-комоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вы-званные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требу-ют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикаль-ном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги


Глава 6

и подвешенном положении), преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуля-ция повторяется в течение дня 4—6 раз. При недостаточной силе и амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп-ных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реаби-литации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается

основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможно-стей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение:оттетрапедальной ходьбы(передвижение на четве-реньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходун-ки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной

и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и на коленях является исключительно важным средством тренировки, поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четверень-ках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь-зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут прово-диться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой)

и включать элементы соревновательности. В зависимости от функ-циональных возможностей участников группы соревнования лрово-дятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в па-рашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходун-ки», трости (не костыли) для формирования естественного стереоти-па ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.

На поздних этапах реабилитации(IV—V) вызванная локо-моторная активность носит вспомогательный, потенциирующий ха-

рактер, а основной задачей и содержанием занятий является обуче-ние ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикаль-ной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредми-ле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, ме-тодист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало без-опорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симмет-ричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с уче-том возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению зада-ния. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и про-должительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают заня-тия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлени-ями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тре-нировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тре-нировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не толь-ко объективными причинами, но и неуверенностью и страхом паци-ента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страхов-ку и психологическую поддержку.

Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин-ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стре-мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспре-деление мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще-ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений,


Глава 6

например при недостаточном сгибании в тазобедренных суставах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по ампли-тудным и силовым характеристикам движения должны максималь-но соответствовать нормальной ходьбе.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжи-ельность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длитель-ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в свя-зи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение ро-дителей составляет важную часть процесса реабилитации, госкольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тре-нирующих программ между повторными курсами лечения в клини-ке. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних услови-ях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспи-нальную инициацию спинальной локомоторной активности, про-граммируемую электростимуляцию мышц (имитация локомотор-ной активности), педалирование на велотренажере, в тэм числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направ-ленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентоз, не спо-собных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекоменду-ется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлягь 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопо-казаний всем гациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне

Продолжительность каждого этапа лечения индивид/альна и определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож-ными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конеч-ный результат восстановления не представляется возможным, посколь-ку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.

Наши рекомендации