Сочетанная травма позвоночника

и спинного мозга

Среди существующих классификаций травм позвоночника наи-более функциональной представляется классификация F. Denis (1983), основанная на разработанной автором теории «трех колонн». Перед-няя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки,передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; сред-няя — из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел

позвонков, межпозвонковых дис-ков и задней продольной связ-ки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мы-шечно-связочно-капсулярный ап-парат позвоночника (рис.6.1)

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоноч-ника по Denis определяются' 1) механизмом повреждения; 2) зо-ной повреждения (поврежденной колонной позвоночника); 3) ста-бильностью поврежденного сег-мента (стабильные и нестабиль-ные переломы позвоночника).

Понятие нестабильности

включает механический и невро-логический компоненты.Механи-

ческая нестабильность характеризуется патологической подвижно-стью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уров-не пораженного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные перио-ды после травмы (динамическая или отсроченная нестабильность).

Неврологическая нестабильность — это повреждение или возмож-ность повреждения спинного мозга и его корешков костными фраг-ментами поврежденных позвонков непосредственно во время трав-мы либо при ее неадекватном лечении.

Согласно классификации Denis, условно выделяют «малые» и «большие» переломы позвонков. «Малые» переломы включают изо-лированные повреждения задней позвоночной колонны — перело-мы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, межсус-тавной части дуги. «Малые» переломы механически и неврологически стабильны, за исключением «вдавленных в канал» переломов дуг

Глава 6

(неврологическая нестабильность). К «большим» относят повреж-дения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих перед-нюю и среднюю колонны и их сочетания с повреждением элемен-тов задней колонны.

По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выделено четыре варианта повреждений, каждый из которых объединяет несколь-ко типов повреждений. Характеристика основных вариантов повреж-дений приведена в табл 6.1 (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002).

				Таблица 6.1
Варианты «больших» повреждений позвонков
	(по классификации Denis, 1983)
Тип	Механизм	Зона	Стабильность/
повреждения	повреждения	повреждения	нестабильность
				механи-	неврологи-
				ческая	ческая
Компрессион-	Переднее и/или	Передняя	Всегда	Всегда
ные переломы	боковое сгиба-	колонна	стабильны	стабильны
тел позвонков	ние		позвоночника
Взрывные	Удар вдоль	Средняя колон-	Условно	Всегда
переломы	вертикальной	на, возможно	стабильны,	нестабиль-
	оси позвонэчни-	сочетание с	возможна	ны
	ка		повреждением	отсрочен-
			передней	ная неста-
			колонны	бильность
Повреждения	Резкое сгибание	Всегда повреж-	Всегда	Вертебро-
по типу «рем-	с осевой тягой	даются элемен-	нестабиль-	спинальный
ней безопасно-	верхнего и ниж-	ты задней и	ны	конфликт
сти» (Seat-belt)	него	фрагмен-	средней колонн,		отсутствует,
	тов при фикси-	возможно по-		но возмож-
	рованном	вреждение пе-		ны восходя-
	«центральном»	редней колон-		щие миело-
	отделе	ны		патии
Переломовыви-	Комбинирован-	Все три	Нестабиль-	Нестабиль-
хи позвонков	ное	дейс-вие	колонны	ны	ны
	сил	компресия,
	растяжение, ро-
	тация и сгиба-
	ние

	Частные методики адаптивной физической культуры

Оценку характера повреждения и выбор тактики лечения осу-ществляют вертебролог либо нейрохирург. Как видно из таблицы, компрессионные переломы механически и неврологически стабиль-ны и подлежат консервативному лечению, в том числе с использо-ванием современных ортезов. Оперативная тактика используется крайне редко, только при выраженной компрессии.

Наиболее часто неврологические осложнения сопровождают взрывные переломы, при взрывных переломах грудных позвонков компрессионные миелопатии наблюдаются в 70% случаев, пояснич-ных — в 20%. Отсутствие неврологической симптоматики в мо-мент травмы не исключает возможности ее возникновения в более поздние сроки. В зависимости от наличия либо отсутствия неврологи-ческой симптоматики оперативная тактика включает переднюю деком-прессию и стабилизацию позвоночника либо только стабилизацию.

Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприят-ным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным и меха-нически, и неврологически. Оперативное лечение предполагает де-компрессию СМ с его ревизией, реконструкцию и/или стабилизацию позвоночника. Использование современных погружных металлокон-струкций для стабилизации позвоночника позволяет сократить пери-од иммобилизации и начинать реабилитационную терапию в ран-ние сроки. Двигательные режимы и двигательные ограничения послеоперационного периода определяет лечащий врач (хирург).