Критерії діагностики пневмонії

Загальні симптоми:

-кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю у акті дихання беруть участь допоміжні м‘язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною.

- нежить,

- кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги,

- порушення терморегуляції,

- прояви різних ступенів токсикозу

-задишка без ознак бронхообструкції,

-дистантні періоральні хрипи при наявності синдрому бронхообструкції,

-блідість шкіри з періоральним цианозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні,

Об‘єктивне обстеження:

-при перкусії грудної клітини скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-й –5-й день захворювання можуть бути ділянки з типанічним відтінком,

-при аускультації легень бронхіальне, послаблене(над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання,

- на 3-й-5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з‘являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ вислуховуються бронхіальне дихання , дрібні та крепітуючі вологі хрипи.

Рентгенографія легень-наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація коренів легень на боці ураження з збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких кордонів при вогнищевій пневмонії(на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнку в перифокальних зонах.

Загальний аналіз крові-лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШОЕ .

Лікування.

1. Має бути комплексним.

2. Можна проводити в стаціонарних або домашніх умовах. Показаннями до госпіталізації є тяжкі й ускладнені випадки хвороби з вираженою дихальною і серцево-судинною недостатністю, токсикозом, підозрою на деструктивний процес тощо.

3. Хворому на пневмонію потрібні правильно організований лікувально-захисничий режим і раціональне харчування. Температура повітря в кімнаті має становити 18—20 °С, проводити часте во­логе прибирання і провітрювання.

4. Харчування має бути висококалорійним, вітамінізованим, збалансованим за всіма інгредієнтами і водночас легко засвоюваним.

5. Дуже важливо забезпечити правильний питний режим, який передбачає пероральну регідратацію: вживати розчин глюкози, солодкий чай, соки, лужні мінеральні води тощо.

6. В етіотропній терапії пневмонії основними є антибіотики 5—7-денним курсом .

7. Обов’язковим компонентом терапії є застосування муколітичних препаратів (амброксолу, ацетилцистеїну, бромгексину тощо).

8. Обсяг симптоматичної терапії визначають клінічною потребою. Найчастішим є лікування гіпертермічного синдрому.

9. Важливою складовою комплексної терапії пневмонії є фізіотерапія. У гострий період показано 5—7-денний курс терапії струмами УВЧ, після чого лікування продовжують із застосуванням електрофорезу. До реабілітаційного лікування входять масаж, лікувальна фізкультура.

Бронхіальна астма — це самостійна хронічна хвороба, обов’язковим патогенетичним механізмом якої є хронічний запальний процес і пов’язана з ним гіперреактивність бронхів, зумовлені специфічними імунологічними чи неспецифічними механізмами, а основною клінічною ознакою є напад ядухи внаслідок: бронхоспазму; набряку слизової оболонки бронхів; гіперсекреції. Етіологія.

Пропонується виокремлювати 2 групи чинників: — які зумовлюють виникнення астми; чинники ризику (тригери), які призводять до розвитку загострення хвороби.

Чинники, які зумовлюють виникнення астми:

1.Чинники схильності — генетично детермінована сприйнятливість до алергійних хвороб. Причинні чинники (алергени) — сенсибілізують дихальні шляхи і спричинюють початок хвороби.

2. Сприятливі чинники — підвищують ризик виникнення хвороби на тлі таких чинників: куріння; забруднення навколишнього середовища; респіраторні вірусні інфекції; шкідливі антенатальні чинники і перинатальна патологія. Чинниками ризику, які спричинюють повторні загострення хвороби, є: алергени; холодне повітря; фізичне навантаження; респіраторні вірусні інфекції; метеорологічні; надмірні емоційні навантаження, стреси.

Класифікація

За формою:

• атопічна (екзогенна), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана, при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.

За перебігом захворювання:

• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).

За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ < 20%.

Ступінь 2 – легка персистуюча БА:
– симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день;
– загострення можуть порушувати активність і сон;
– нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць;
– ОФВ₁ або ПОШВ ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ – 20-30%.

Ступінь 3 – середньотяжка персистуюча БА:
– симптоми виникають щоденно;
– загострення призводять до порушення активності і сну;
– нічні симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень;
– необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії;
– ОФВ₁ або ПОШВ у межах 60-80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > З0%.

Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ₁ або ПОШВ < 60% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Основні діагностичні критерії:

1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ > 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

Лікування

1. елімінація тригерних чинників;

2. специфічна гіпосенсибілізація;

3. фармакотерапія.

Базисна терапія становлять: протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди; пролонговані бронхолітики (пролонговані _В2-агоністи, теофілін); антилейкотрієнові препарати. Сьогодні в Україні існують такі інгаляційні стероїди: бекламетазону дипропіонат (бекотид, беклазон); будезонід (пульмікорт); флутиказон (фліксотид); мометазону фуроат (асманекс).

Основу бронхолітичної терапії становлять: симпатоміметики (найчастіше _В2-агоністи нетривалої дії); холінолітики; препарати метилксантинового ряду; комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.