Прививка против туберкулеза
Вакцинация в республике Казахстан
Законом РК «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 08.07.94 г. впервые установлена обязательность вакцинации детей против 8 инфекций: туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка , кори , паротита и вирусного гепатита В.
Приказом МЗ РК № 270 от 26.05.95 г. «О совершанствовании иммунопрофилактики в РК» разработана схема-календарь проведения профилактических прививок.
В ней учтены следующие обстоятельства:
1) возрастная иммунологическая способность детей к выработке достаточно напряженного иммунитета;
2) эпидемиологическое состояние страны;
3) эффективность применяемых вакцин, продолжительность поствакцинального иммунитета;
4) возможность одновременной иммунизации несколькими вакцинами в зависимости от установленного синергизма и антагонизма, а также в зависимости от реакции организма ребенка на различные ассоциированные препараты;
5) опасности поствакцинальных осложнений.
Прививочный календарь не является стабильным, он постоянно меняется и обновляется в зависимости от изменения эпидемиологической обстановки в стране, новых данных теоретической и прикладной иммунологии, разработки новых, в том числе и ассоциированных, вакцин и т. д.
Прививка против туберкулеза
Планирование и проведение прививок против туберкулеза и проб Манту проводится в соответствии с приказом № 466 от 3 августа 2007 года «Об утверждении некоторых инструкций по борьбе с туберкулезом».
Вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным и неинфицированным туберкулезом детям школьного возраста вакциной БЦЖ.
Характеристика препарата. Вакцина представляет собой живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ, высушенные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Выпускается в ампулах, содержащих 0,5 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,025 мг препарата. Перед употреблением вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, ампулы с которым вместе с наставлением по применению препарата приложены к вакцине.
Сроки проведения прививки БЦЖ. Ребенок получает прививку на 0 – 4 день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасте 6 -7 лет (в сентябре в первом классе), клинически здоровым детям, у которых предварительно поставленная проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (ППД-Л) дала отрицательный результат.
Прививочная доза — 0,025 мг вакцины БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида для всех возрастов.
Метод введения. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча.
Характер прививочной реакции. При правильной технике введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15—20 мин. Через 4— 6 нед на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая вакцинальная реакция в виде папулы с последующей пустулизацией, образованием корочки и небольшого рубца размером 2—10 мм. Обратное развитие местной реакции длится 2—3 мес, иногда и дольше. Рубец на месте прививки образуется у 90—95 % привитых детей.
Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является развитие положительной туберкулиновой пробы (поствакцинальная аллергия) у 94—100 % привитых детей. Установлена прямая корреляция между частотой появления и интенсивностью поствакцинальной аллергии и наличием рубца на месте прививки и его величиной.
Осложнения. Вакцина БЦЖ малореактогенна. Осложнения обычно носят местный характер и встречаются редко (около 0,003—0,02 %).
Осложнениями считаются:
1. Подкожные холодные абсцессы, которые могут возникать при попадании вакцины подкожно при нарушении техники вакцинации, величина их 10 мм и более в диаметре;
2. Поствакцинальные лимфадениты, которые могут появиться как при наличии нормальной местной прививочной реакции, так и в сочетании с холодным подкожным абсцессом. В ряде случаев возможны размягчение лимфатических узлов, образование свищей (абсцидирующие лимфадениты). Кальцинаты лимфатических узлов, выявляемые рентгенологически, чаще в левой подмышечной впадине размером 0,5 мм — 1 см и более; 3. Келоидные рубцы чаще появляются у ревакцинированных БЦЖ девочек в пре-пубертатном и пубертатном возрасте, а также в случаях высоко проводимой прививки (в области плечевого сустава);
4. Остеиты — локальное поражение трубчатых костей, встречаются крайне редко;
5. Генерализация БЦЖ-инфекции. Встречается очень редко (у новорожденных 4 случая на 1 000 000 привитых, в старшем возрасте — 3,5 на 1 000 000 привитых). По мнению многих авторов, это тяжелое осложнение встречается в основном у детей с иммунодефицитом (септическая гранулематозная болезнь). Осложнение протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. На вскрытии обнаруживают миллиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить кислотоупорные палочки микобактерии БЦЖ, не вирулентные для морских свинок.
Лечение. Противотуберкулезные препараты: фтива-зид (30—40 мг/кг в сутки), тубазид (10—20 мг/кг в сутки), ПАСК (15—20 мг/кг в сутки), стрептомицин (15—20 мг/кг в сутки внутримышечно). Курс лечения 3—6 мес. Назначают при генерализованной БЦЖ-инфекции, абсцедирующих лимфаденитах, иногда при кальцинатах лимфатических узлов. Местное лечение назначают при размягчении инфильтратов и лимфатических узлов, при казеозно-абсцедирующих лимфаденитах и казеозных абсцессах. Шприцем отсасывают казеозные массы и вводят 5 % раствор салюзида или стрептомицина (5—6 пункций каждые 3—7 дней). В качестве местного лечения при язвах и свищах применяют 10 % фтивазидную мазь или 20 % мазь ПАСК либо присыпки фтивазидом, ПАСК. При отсутствии эффекта производят хирургическое лечение — выскабливают полости абсцесса, удаляют грануляции и разрушают капсулы либо удаляют весь лимфатический узел или абсцесс. Келоидные рубцы удалять не рекомендуется. При крупных и растущих келоидах их обкалывают 0,5 % раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5 % раствором новокаина 1 раз в неделю. Обкалывание келоида гидрокортизоном можно сочетать с обкалыва-нием лидазой (32—64 ЕД).
Противопоказания к вакцинации новорожденных:
1) острые заболевания (в том числе внутриутробные инфекции, родовые травмы, гемолитическая болезнь);
2) недоношенность (масса тела при рождении менее 1500 г, гестационный возраст менее 32 недель) и незрелость новорожденных. Дети, не привитые в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ после выздоровления. Вакцинация до 2-х месячного возраста проводится без предварительной пробы Манту.
3) генерализованный БЦЖ-ит у ребенка в семье (возможность наследственного иммунодефицита)
Противопоказания к ревакцинации:
1) среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся фебрильной температурой и серьезными нарушениями общего состояния
2) иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии (вакцинация проводится через 6 месяцев по окончании лечени)
3) терапией стероидными гормонами в высоких дозах – 2мг/кг/сут более 7 дней
(вакцинация проводится через 3 месяца по окончании лечения)
4) больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез;
5) положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
6) осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.).
7) ВИЧ – инфекция с клиническими проявлениями
Прививка против полиомиелита.
Для профилактики полиомиелита применяют полиомиелитную живую пероральную вакцину из штаммов Сэбина (ЖВС).
Характеристика препарата. Вакцина состоит из аттенуированных (ослабленных) штаммов вирусов полиомиелита трех иммунологических типов — I, II, III. Выпускается в жидком виде, красно-оранжевого цвета, без осадка, без посторонних примесей во флаконах. Препарат содержит в 1 прививочный дозе следующее число инфекционных единиц: тип I не менее 1 000 000; тип II не менее 100 000; тип III не менее 300 000.
Сроки проведения прививки. Начиная с 2 –х месячного возраста трехкратно, с интервалом в 1 месяц (V1,V2,V3), затем в 1 год вместе с корью, краснухой и паротитом.
Прививочная доза зависит от концентрации (титра) вакцины: по 2 капли (при розливе вакцины по 5 мл, содержащих 50 доз, т. е. 1 доза вакцины — 0,1 мл) либо по 4 капли (при розливе вакцины по 5 мл =25 доз или по 2 мл = 10 доз, т. е. 1 доза вакцины — 0,2 мл) на прием.
Метод введения. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за час до еды. Запивать вакцину водой, а также есть и пить в течение часа после проведения прививки не разрешается.
Характер прививочной реакции. Полиомиелитная вакцина, как правило, не вызывает ни общей, ни местной реакции.
Осложнения. Встречаются крайне редко. У привитых, предрасположенных к аллергическим реакциям, чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи, крапивницы или отека Квинке и др. Крайне редко развивается вакциноассоции-рованный полиомиелит (ВАЛ) у привитых с 1-го по 30-й день после вакцинации и у лиц, контактных с привитыми, в течение 60 дней после контакта; частота осложнений 1—3 случая на 3 000 000 привитых. В последние годы большое внимание уделяют роли иммунодефицитных состояний в патогенезе вакциноассоциированного полиомиелита.
Лечение. Симптоматическое.
Противопоказания к вакцинации:
1) острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (37,5 °С и выше или системными расстройствами.
2) иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, новообразования, назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии. В этих случаях прививку проводят через 6 месяцев после окончания лечения;
3) иммунодифециты среди членов семьи (ОПВ заменяют на ИПВ)
4)ВИЧ – инфекция (ОПВ заменяют на ИПВ)
5) дети, принимавшие большие дозы гормональных препаратов прививаются через 3 месяца после окончания курса лечения
Вакцинация переболевших: переболевшие полиомиелитом в дальнейшем прививаются по календарю прививок сразу после выздоровления.
Дети до 15 лет, ранее не привитые против полиомиелита, без документального подтверждения о ранее полученных прививках, прививаются 3-х кратно, с интервалом в 1 мес.
Прививка против коклюша, дифтерии и столбняка.
Для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка (для вакцинации и первои ревакцинации) применяют ассоциированный препарат — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), для 2-й ревакцинаций — АДС-анатоксин, для третьей ревакцинации АД или АДС-М анатоксин.
Характеристика препарата. Вакцина состоит из смеси коклюшной вакцины, очищенных концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. Выпускается в ампулах по 1 мл препарата, содержащего 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксино-связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов, а также консервант — 0,01 % мертиолат.
Сроки проведения прививки. Вакцинацию начинают с 2-месячного возраста, трехкратно с интервалами 1 месяц препаратом АКДС;
Дети, ранее не привитые, до 3-х лет прививаются 3-х кратно, с интервалом в 1 месяц, препаратом АКДС, старше 3-х лет- 3-х кратно, с интервалом в 1 мес. препаратом АДС.
Дети старше 7 лет и ранее не привитые, прививаются 2-х кратно, с интервалом в 4недели, препаратом АДС-М и 3-я инъекция через 6 месяцев.
Первую ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев, препаратом АКДС. Для детей, получивших АКДС-3 в поздние сроки допускается сокращение интервала между вакцинацией и ревакцинацией до 1 года. Независимо от удлинения сроков между прививками АКДС, ранее полученная прививка АКДС учитывается ребенок продолжает получать очередную недостающую по календарю прививку.
Вторую ревакцинацию проводят только против дифтерии и столбняка вакциной АДС в возрасте 6 лет
Детям, идущим в первые классы, вторая ревакцинация против дифтерии проводится до поступления в школу (независимо от даты рождения). В случае, если ребенок не получил АДС-препарат до школы, он получает ревакцинацию через1 месяц после проведения ревакцинации против туберкулеза.
третью ревакцинацию проводят в 12 лет.
Четвертая ревакцинация проводится в 16 – 17 лет, препаратом АДС-М
Прочие, не декретированные возраста, прививаются по эпид.показаниям, прибывшие и не имеющие достоверного подтверждения о проведенных прививках.
Прививочная доза. Одна прививочная доза равна 0,5 мл и содержит 10 млрд. коклюшных микробов, 15 единиц дифтерийного анатоксина и 5 единиц столбнячного анатоксина.
Метод введения. Вакцину вводят внутримышечно (АДС-М—внутримышечно и подкожно) в верхненаружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра.
Характер прививочной реакции. У большинства детей, получивших вакцину АКДС, ни общей, ни местной реакции не наблюдается. У некоторых детей могут быть общие реакции в первые два дня после введения вакцины (повышение температуры тела до 37,5—38 'С) и местные реакции в виде быстро рассасывающихся инфильтратов.
Осложнения. В редких случаях могут наблюдаться чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (39—40 °С) и явления интоксикации: вялость, беспокойство, нарушение сна и аппетита, а также тяжелые; местные реакции, чаще на повторное введение вакцины (ревакцинацию) — плотные инфильтраты более 2 см диаметром. У детей с аллергической реактивностью на введение вакцины могут появиться аллергические
сыпи полиморфного характера (папулезного, уртикар-ного и т. д.), иногда одновременно с отеком Квинке; обострение экссудативного диатеза. Очень редким, но наиболее опасным осложнением аллергического характера является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма. Анафилактический шок развивается сразу или спустя 5—6 ч после введения вакцины. У детей первого года жизни аналогично картине анафилактического шока у старших детей наблюдается коллаптоидное состояние, появляющееся в первые 5—6 ч после прививки, характеризующееся резким побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением артериального давления, появлением холодного пота, иногда потерей сознания. Местная аллергическая реакция характеризуется резкой гиперемией кожи с отеком мягких тканей.
После введения АКДС-вакцины иногда возникает астматический синдром, синдром крупа (в этих случаях необходимо исключить ОРВИ), геморрагический синдром.
Наиболее серьезными осложнениями являются нарушения ЦНС. К ним относятся упорный пронзительный крик или визг, продолжающийся в течение нескольких часов после прививки; энцефалическая реакция, которая проявляется чаще всего судорогами с потерей сознания на фоне гипертермии или без нее в виде «кивков», «клевков», остановки взора, секуссов, абсансов и т. д.; чрезвычайно редко развивается энцефалит, характеризующийся повторными или непрерывными судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, автоматическими движениями, парезами конечностей, очаговыми симптомами. Течение тяжелое, нередко с грубыми остаточными явлениями.
При многократно проводимой вакцинации АКДС-вакциной возможно наслоение на вакцинальный процесс различных интекуррентных заболеваний, чаще всего ОРВИ, энтеровирусной, кишечной, менингококковой инфекций и других часто встречающихся у детей первых лет жизни заболеваний.
При появлении необычных реакций и осложнений дальнейшую вакцинацию не проводят. Полагают, что развитие описанных осложнений связано с коклюшным компонентом вакцины. Исходя из этого, а также учитывая характер осложнения и его тяжесть, вакцинацию можно продолжать АДС-анатоксином. Если ребенок до этого получил одну прививку АКДС-вакцины, ему вводят АДС-анатоксин однократно, если две прививки, проводят ревакцинацию АДС-анатоксином через 1—1,5 года.
Лечение. В большинстве случаев в связи с непродолжительностью (от нескольких часов до 1—2 дней) и легкостью течения поствакцинальных реакций и осложнений не требуется активных мер лечебного воздействия.
При гипертермии (39,5—40 °С и выше) применяют антипиретики: парацетамол — 0,01 г/кг внутрь, анальгин — 0,008—0,015 г/кг, ацетил салициловую кислоту (аспирин) — 0,015 г/кг. При упорной гипертермии вводят внутримышечно 50 % раствор анальгина — 0,015 мл/кг одновременно с антигистаминными препаратами (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена и др.). Применяют физические методы охлаждения, частое и дробное питье.
Однократные и кратковременные судороги, как правило, не требуют активной терапии. При повторных и непрекращающихся судорогах не следует медлить с проведением люмбальной пункции. Применяют 0,5 % раствор седуксена — 0,05 мг/кг внутримышечно или внутривенно с 10 % раствором глюкозы; фенобарбитал: детям до 1 года — по 1 мг/кг, старше 1 года — по 10 мг на один год жизни; 25 % раствор сульфата магния —0,2 мл/кг внутримышечно; раствор натрия ок-сибутирата — 50—100 мг/кг с 20—30 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно. Дегидратационные препараты: 15—20 % раствор маннитола из расчета 1,0—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка; лазикс (фу-росемид) — по 1—3 мг/кг 2—3 раза внутримышечно или внутривенно, диакарб (0,125—0,25 г), гипотиазид (0,0125—0,025 г) и др. Симптоматическая терапия. Реабилитационная терапия при тяжелых неврологических осложнениях.
Противопоказания к вакцинации:
1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания. В этих случаях вакцинацию проводят после выздоровления;
2) обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят с наступлением ремиссии;
3) длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит, геморрагический васкулит и др.). Вакцинацию проводят после выздоровления;
4) необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины: тяжелые формы аллергических реакций (шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема и др.); судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания; тяжелые общие реакции (температура тела выше 39,5 °С, симптомы интоксикации). Детей с необычными реакциями и осложнениями продолжают прививать АДС-анатоксином;
5) болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или очаговая неврологическая симптоматика.
6) тяжелые формы аллергических заболеваний: синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отек Квинке, генерализованная экзема, тяжелые формы бронхиальной астмы. Примечание: дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом, локальными формами атонического дерматита получают АКСД-вакцину после наступления ремиссии, под прикрытием десенсебилизирующих препаратов
7) иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии.Вакцинация проводится через 6 мес после окончания курса лечения.
8) дети, принимавшие большие дозы гормональных препаратов прививаются через 3 месяца после окончания курса лечения
Вакцинация переболевших:
А. переболевшие коклюшем в дальнейшем прививаются АДС-анатоксином.
Б. Переболевшие дифтерией:
ранее не вакцинированные лица должны получать дозу АДС-М при выписке из больницы и далее закончить вакцинацию на участке
частично вакцинированные лица должны закончить первичный комплекс вакцинации по календарю прививок сразу после выздоровления
полностью вакцинированные получают «бустерную» дозу АДС-М, если последняя доза вакцины вводилась 5 и более лет назад.