Этапы диагностического поиска

Цель занятия.Диагностика подагры. Лечение.

1. Выявить общие признаки воспалительных заболеваний суставов;

2. Предположить наличие воспалительных заболеваний суставов – подагры на основании особенностей общих и суставных проявлений заболевания (первичная или повторные атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, подагрическая нефропатия)

3. Установить диагноз подагры на основании дополнительных методов исследования и дать индивидуальную характеристику заболевания (суставная, суставно-висцеральная форма)

4. Установить диагноз подагры на основании дополнительных методов исследования и дать индивидуальную характеристику в соответствии со стадией подагрического артрита

5. Провести дифференциальный диагноз с равматоидным артритом, остеоартрозом, болезнью Бехтерева

6. Назначить индивидуальное лечение и оценить его эффективность

Этапы диагностического поиска

· Общие признаки воспалительного заболевания суставов: боли, изменение конфигурации, болезненность при пальпации, нарушение функции.

· Предположение о наличии подагрического артрита

Общие: преимущественно мужской пол, средний и пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет, хроническое злоупотребление алкоголем)

Особенности поражения суставов:

· Острый подагрический артрит (может быть на фоне многолетней бессимптомной гиперурекемии).

· Обострение в ночное время и в ранние утренние часы.

· Боль, гиперемия, припухлость, как правило, нарушение движения в одном суставе

· Поражение первого плюснефалангового сустава – первая подагрическая атака у 90 % больных

· Продолжительность атаки 1 – 2 дня (до 7 -10 дней)

· У пожилых лиц атаки менее острые, поражение суставов по типу олиго-полиартрита (особенно у женщин)

· Системные проявления. Лихорадка. Лейкоцитоз

· «Интервальная» (межприступная) подагра

· Со временем приступы становятся более тяжелыми, захватывают кожу и сставы, часто сочетаются с системными проявлениями

· Хроническая тофусная подагра (тофусы локализуются подкожно в области кистей, стоп, коленных, локтевых суставов, ушных раковин)

· Нефролитиаз и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия (протеинурия 20 -40 % больных), мягкая артериальная гипертензия.

· Лабораторная диагностика – поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов) – кристаллы уратов; Исследование клеточного состава синовиальной жидкости (L – нейтрофилов 10000 – 20000 кл на мм³ в период приступа подагрического артрита)

· Определение сывороточного уровня уратов (мен 300млмоль/ /л)

· Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, повышенное СОЭ, СРБ

· Определение креатинина в сыворотке (ХПН?)

· Рентгенографическая диагностика (симптом пробойника)

Принципы лечения

Цель лечения: уменьшить выраженность клинических проявлений подагры и снизить содержание мочевой кислоты в крови. Основные задачи:

· быстрое и безопасное купирование острого подагрического арт­рита;

· адекватный подбор антигиперурикемической терапии для пре­дотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов);

· адекватная терапия сопутствующих заболеваний с учетом дейс­твия лекарственных средств на уровень мочевой кислоты в крови.

Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации:

• поддержание нормальной массы тела;

• потребление адекватного объема жидкости;

• покой и холод на область пораженного сустава (при наличии ост­рого артрита);

• исключение приема лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (в первую очередь диурети­ков).

Диета

Основная цель диетотерапии — исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих большое количество пуринов:

§ продукты, которые нужно исключить:любые алкогольные напитки

§ (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень,почки);

§ продукты, потребление которых следует ограничить:рыба (особенно,
сельдь, сардины, икра), ракообразные, мясо (телятина, свинина,
птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста,
спаржа), кофе, какао, шоколад;

§ продукты, которые можно употреблять без ограничений:зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, марга­рин, кулинарный жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей).

Медикаментозное лечение

1. Острый подагрический артрит.

• для купирования острого приступа подагры используют препараты 3-х классов: НПВС, глюкокортикоиды и колхицин;

• эффективность лечения повышается при раннем его начале;
лечение необходимо продолжать до полного купирования воспалительных явлений в суставах;

• НПВС считаются препаратами первого ряда;

• применение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВС и колхицину; внутрисуставное введение глюкокортико­идов — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита; колхицин назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их применению; лечение колхицином (0,5 мг 2 раза вдень) — весьма эффективный и хоро­шо переносимый метод профилактики обострений подагричес­кого артрита, хотя длительное его использование может вызывать разнообразные побочные эффекты;

• аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой
кислоты, не применяют в лечении острого приступа; более того,
при первичном назначении этого препарата возможно обостре­ние суставного синдрома и увеличение продолжительности вос­палительных явлений в суставах.

2. Хроническая подагра.

Показано проведение антигиперурикемической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. С этой целью применяют аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) и урикозурические препараты (этабенецид, сульфинпиразон). Терапию данными препаратами следует начинать только после полного купирования острого артрита и в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или ВС для профилактики обострений.

Аллопуринол. К основным антигиперурикемическим препаратам относится аллопуринол, эффективный как при гиперпродукнии, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Чтобы избежать резко­го снижения уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры), лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола (50—100 мг/сут) с титрованием каждые 2—3 нед до нормализации уровня уратов в сыворотке; стандартная терапевти­ческая доза препарата — 200-300 мг/сут. На фоне лечения аллопури-нолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед.

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, умень­шением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутс­твием прогрессирования нефролитиаза.

Прогноз

В целом благоприятный, однако у, 20—50 % больных возникает нефролитиаз, а причиной смерти 18—25 % больных подагрой стано­вится хроническая почечная недостаточность.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ