Увеличение уровня ненасыщенных трансферринов

Железодифецитная анемия

Клиническая картина:

При дефиците железа развивается сидеропенический синдром. Для него характерны ломкость и уплощение ногтей вплоть до развития койлонихий, сухость кожи, повышенное выпадение волос, ангулярный стоматит, глоссит: неприятные ощущения, возникающие спонтанно или при приеме пищи и жидкости, атрофия сосочков языка, pica chlorotica: употребление в пищу мела, зубного порошка, глины, песка, недержание мочи, анурез, синева склер; сидеропластическая дисфагия, уменьшение мышечной силы.

Клинический анализ крови:

Микроцитоз (снижение объема эритроцита менее 80 фл)

Гипохромия (цветовой показатель менее 0,85 и среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 24 пг)

Анизоцитоз

Пойкилоцитоз

Лейкоциты в норме

Тромбоциты в норме

Биохимический анализ крови:

1) снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л)

Снижение ферритина

Снижение насыщенных трансеринов

Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки

увеличение уровня ненасыщенных трансферринов

Вывод: у пациента можно исключить диагноз железодефицитная анемия, поскольку у него отсутствуют характерные признаки. У пациента наблюдается макроцитоз,гиперхромия, лейкопения, тромбоцитопения, что не характерно для железодефицитной анемии.

2. Сидеробластическая анемия.

Клинический картина:

1) Анемический синдром

2)Желтуха

3)Увеличение печени и селезенки

4)Вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения препаратов железа и частых гемотрансфузий

5)Камни желчного пузыря

6)Непродолжительные приступы синовиита крупных суставов без повышения температуры тела и развития деформаций

Клинический анализ крови:

1)Гипохромная анемия

2)Низкий цветовой показатель

3)Резкий анизоцитоз

4)Микроцитоз

5)Мишеневидные формы эритроцитов

6)Тельца Жолли

7)Ретикулоцитоз

Биохимический анализ крови:

1)Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина

2)Повышенные содержание сывороточного железа

3)Активность ЛДГ при нормальном АЛТ

Миелограмма:

Расширение эритроидного ростка костного мозга

Вывод: У пациента не наблюдаются следующие симптомы: вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения препаратов железа и частых гемотрансфузий; камни желчного пузыря; непродолжительные приступы синовиита крупных суставов. В клиническом анализе крови: гипохромная анемия; микроцитоз. В биохимическом анализе крови: активность ЛДГ при нормальном АЛТ.

3. Острый лейкоз

Клиническая картина:

1) Интоксикации: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость

2) Болезненность костей: артралгии

3) Лимфаденапатии

4) Печень и селезенка увеличены

5) Нейролейкемия. В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести- от легкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, зрения, дискоординация движений, дисфазия)

6) Гипертрофия десен

7) Лейкемиды кожи

Клинический анализ крови:

1) Нормохромная нормоцитарная анемия

2) количество лейкоцитов может быть как низким(ниже 5х109/л), так и высоким(свыше 20х109/л)

3) Нейтропения

4) Лимфоцитоз

5) Тромбоцитопения

6) Лейкемический провал- присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм

Миелограмма:

Увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза, увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; мегакариоциты отсутствуют.

Вывод:У пациента отсутствует болезненность костей, лимфаденопатии, нейролейкемия, гипертрофия десен, лейкемиды кожи. В клиническом анализе крови нет: нормохромной нормоцитарной анемии, лейкемического провала. Миелограмма: увеличение бластных клеток

ХII. Лечение

Немедикаментозная терапия:

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г.
Жиры общие 70-80 г., в том числе растительные 25-30 г. Углеводы общие 300-330 г, в том числе моно- и дисахариды 30-40 г. Энергетическая ценность 2170—2400 ккал;
— при назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключают;
— ограничивают азотистыe экстрактивные вещества, поваренную соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляют в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд не более 60-650С, холодных блюд не ниже 15°С. Свободная жидкость 1,5-2 л;
— ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Медикаментозная терапия:

Вит В12 1000 mg 1 р в день в/м

При поступлении с пищей цианокобаламин соединяется с гликопротеидом, выделяемым слизистой оболочкой желудка, и в таком комплексе способен всасываться в кишечнике, соединяясь со специфическими рецепторами на микроворсинках энтероцитов.
Являясь источником метильных групп, цианокобаламин обладает выраженными липотропными свойствами, предупреждает жировую инфильтрацию печени, увеличивает потребление кислорода клетками при острой и хронической гипоксии.

Ингибитор протонной помпы: Omez 20 mg 2 p в день

b-адреноблокатор: Bisoprololi 2,5 mg утром

Блокируя b-адренорецепторы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке), сердечный выброс. Понижает атриовентрикулярную проводимость .

NaCl 0,9% 400 ml+Panangini 20 ml в/в

К+ уменьшает токсическое действие сердечных гликозидов на сердце, в малых дозах расширяет коронарные артерии, в больших-суживает

08.10.15г:Переливание эритроцитарной взвеси 280 ml в/в капельно

16.10.15г: Переливание эритроцитарной взвеси 280 ml в/в капельно

XIII. Дневник курации

08.10.2015г

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтые, влажность умеренная, теплые на ощупь. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст, на левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, диурез адекватный, аппетит снижен.

09.10.2015г.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 36,7 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. АД на правой руке-120/62 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез. 12.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 37,5 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/70 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез.   13.10.2015г. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 37,3 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке-125/64 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез.   14.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы нормальной окраски, головокружение. Аппетит нормальный. Температура тела 37,1 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/72 мм.рт.ст. Диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез.   16.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы нормальной окраски. Аппетит нормальный. Температура тела 37,2 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/70 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, нормальный диурез.   19.10.2015г.
 

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное

Кожные покровы нормальной окраски. Аппетит нормальный. Температура тела 36,7 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. АД на правой руке-125/65 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, нормальный диурез.

XIV. Выписной эпикриз.

Больной Бердников В.В. находился на стационарном лечении в 3терапевтическом отделении ГКБ№79 с 05.10.15г по 22.10.15г

Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени, неуточненного генеза

Диагноз клинический:

Основной: В-12 дефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Осложнения: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.

Последствия перенесенного ОНМК. Эрозивный гастрит на фоне атрофии слизистой.

Жалобы на момент поступления: Больной предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение при незначительной смене положения тела, субфебрильную температуру, одышку при незначительной нагрузке, снижение аппетита

Анамнез:Впервые слабость и потеря аппетита появились в середине августа 2015 года. Ухудшение заболевания нарастало в течение 2х месяцев. Стала нарастать одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, головная боль, головокружение. В течение 2х месяцев масса тела снизилась до 7-8кг.

Состояние при поступлении:Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтые, влажность умеренная, теплые на ощупь. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст, на левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, диурез адекватный, аппетит снижен.

Результаты клинико – диагностического обследования:

1. Клинический анализ крови:

Показатель 05.10.2015 07.10.2015 08.10.2015 09.10.2015 14.10.15 16.10.15 Норма
Гемоглобин 55,0 130-160 г/л
Гематакрит 15,7 15,7 17,9 17,8 16,9 23,7 39-49%
Эритроциты 1,37 1,35 1,64 1,64 1,72 2,37 4,3-6,2х1012
Лейкоциты 2,91 2,28 2,32 2,60 4,41 6,00 4,0-9,0х109
Ср. об. Эритроцитов 115,0 115,7 109,3 108,7 100,1 80-100 фл
Ср. сод.гемоглоб. в отд. Эритроците 40,3 38,4 37,3 36,2 33,7 30,2 26-34 пг
Ср. конц. гемог. в эрит. 351,0 30-370г/л
Тромбоциты 180-320х109/л
Тромбокрит 0,136       0,219   0,108-0,282%
Гранулоциты         47-72%
Лимфоциты 52,2 58,7 55,8 20,9 1,2-3,0х109
Моноциты 4.4 6,1 4,7 13,2 7,3 13,5 0,1-0,7х109/л  
СОЭ       10 мм/ч

2. Общеклинический анализ мочи:

Показатель 06.10.2015г. 07.10.2015г. 08.10.2015г. 15.10.15г. 16.10.15г. Норма
Цвет Желтый Желтый желтый Желтый Желтый  
Прозрачность Прозрачная Прозрачная Прозрачная Прозрачная Прозрачная  
Относительная плотность 1,014 1,017 1.019 1,014 1,014 1.013-1.027
рН 4-7
Белок - - - - - более +1 (0,3 г/л)
Глюкоза Норма Норма Норма Норма Норма Отриц. г/л
Кетоновые тела - - - - - более +1 г/л
Билирубин - - - - - более +1 (8,5мкмоль/л)
Уробилиноиды 3+ 140 1+ 34 1+ 34 Норма Норма Более +1 (34мкмоль/л)
Реакция на кровь - - - - -  
Лейкоциты 1/ПВУ 1/ПВУ 1/ПВУ 1/ПВУ Более 1/ПВУ Более 25
Нитриты - - - - - Более +1
Эритроциты 1/ПВУ Более 1/ПВУ 1/ПВУ Более 1/ПВУ Более 1/ПВУ Более 2/ПВУ
Бактерии + + +     Более +-
Плоскоэпителиальных 1/ПВУ   Более1/ПВУ     Более 5/ПВУ
Слизь РЕДК РЕДК РЕДК РЕДК РЕДК Более РЕДК
Неклассифицированные цилиндры     Более 1/ПВУ     Более 1/ПВУ
               

3. Биохимический анализ крови (от 07/10/2015):

Показатель 05/10/15г. 07/10/15г. 15/10/15г. Норма
Глюкоза крови 7,36     4,10 – 5,9 Е/л
Мочевина 6,2     1,7 - 8,3 ммоль/л
Креатинин   < 190 Ед/л
КФК МВ фракция     -25 U/L
КФК     32-294 U/L
АСТ   0 – 35,0 Ед/л
АЛТ   0 - 45,0 Ед/л
Билирубин общий 81,4 29,0 1,7–20,0мкмоль/л
Билирубин прямой 5,3 ------ 12,68 0 – 3,4 мкмоль/л
Лактатдегидрогиназа   0 – 248,0 ЕД/л
Холестерин   ------   3,4 – 5,5 ммоль/л
Белок общий 60,8   66,0-87,0 г/л
Железо   41,3 1,6 7,2-29 мкмоль/л
ГГТП     3-73 U/L

4.Исследование Костного Мозга

Бласты 0,8 0,1-1,1%
Промиелоциты 1,0-4,1%
Нейтрофильные миелоциты 10,8 1,0-12,2%
Нейтрофильные метамиелоциты 0,8 8,0-15,0%
Палочкоядерные нейтрофилы 6,4 12,0-23,0%
Сегментоядерные нейтрофилы 6,4 13,1-24,1%
Эозинофильные миелоциты 0,4 0,5-0,9%
Эозинофилы 0,8 0,3-3,8%
Базофильные миелоциты 0,4  
Базофилы   0,0-0,5%
Пролимфоциты    
Лимфоциты 10,8 4,3-13,7%
Лимфоидные клетки -  
Плазматические клетки 0,1-1,8%
Промоноциты -  
Моноциты 0,8 0,7-3,1%
Макрофаги 0,8 0,1-1,6%
Митозы миелоидные - 2,00%
Эритробласты 0,2-1,1%
Пронормобласты 4,8 0,1-1,2%
Базофильные нормобласты 16,4 1,4-4,6%
Полихроматофильные нормобласты 24,4 8,9-16,9%
Оксифильные нормобласты 7,2 0,8-5,6%
Все эритрокариоциты 54,8 14,5-26,5%
Митозы эритроидные   2,00%

5. ЭКГ, заключение (от 05/10/15г.):

Синусовая тахикардия. Частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости.

6. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (от 08.10.15г.).

Заключение: Эрозивный гастрит на фоне атрофии слизистой.

7. УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: УЗ-признаки гепатомегалии. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

8.Миелограмма(06.10.)

Заключение: С задержкой в созревании зрелых гранулоцитов, макроформы клеток нейтрофильного ряда,гиперсегментация. Эритроидный росток гиперплазирован с цитозом 54,8%, с задержкой гемоглобинизации на базофильных формах с выраженной мегалобластоидного ядерного хроматела. Встречаются тельца Жолли, базофильн. пункт. кариорексис. Кровотворение мегалобластическое

Мегакариоциты в достаточном количестве, неактивные, свободнолежащие тромбоциты единичные и в незначит скоплениях.

Проведено лечение следующими препаратами:

1) вит В12 (1000 мл в/м 1р/д)

Наши рекомендации