Методика внутривенной анестезии
После катетеризации периферической вены и проведения премедикации (см.стр.8), внутривенно вводится анестетик. При этом больной дышит самостоятельно, недостаточное расслабление скелетных мышц не позволяет проводить обширные вмешательства на органах брюшной полости и грудной клетки так как развитие пневмоторакса при самостоятельном дыхании неизбежно приведет к развитию острой дыхательной недостаточности. Поэтому основными показаниями к внутривенной анестезии являются операции небольшого объема.
Осложнения внутривенной анестезии:
1. Угнетение дыхания внутривенными анестетиками:
Так как все внутривенные анестетики угнетают дыхание, анестезиолог должен иметь возможность во время внутривенного наркоза провести вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Для этой цели можно использовать как наркозно-дыхательную аппаратуру, находящуюся в операционной, так и дыхательный мешок Амбу (в условиях перевязочной, скорой помощи ). (Рис.5).
Рис.5. Мешок АМБУ
2. Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка и мягкого неба:
Большинство внутривенных анестетиков вызывают расслабление скелетной мускулатуры. Это может привести к западению корня языка и мягкого неба, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и развитию острой дыхательной недостаточности. В этом случае необходимо выполнить тройной прием Сафара (разгибание головы и выведение нижней челюсти вверх и вперед) (Рис.6).
Рис.6. Тройной прием Сафара.
Кроме этого, необходимо иметь инструментарий для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей (рис.7).
Рис.7. Воздуховоды и языкодержатель.
3. Ларингоспазм:
Подавление кашлевого рефлекса анестетиками может привести к попаданию слизи и слюны на голосовые связки и развитию ларингоспазма. При этом у пациента развивается дыхательная недостаточность, затрудненное дыхание сопровождается громкими звуками.
Лечение ларингоспазма заключается во внутривенном введении глюкокортикоидов (преднизолон 120 мг); эуфиллина 2,4% - 10 мл; в некоторых случаях помогают транквилизаторы (реланиум). Если проводимая терапия не эффектвна, то следует ввести деполяризующие миорелаксанты, начать ИВЛ через маску и решить вопрос об интубации трахеи.
4. Аспирация содержимого желудка в дыхательные пути:
Расслабление пищеводного сфинктера может привести к попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути. Различают регургитацию – пассивное затекание содержимого желудка, и рвоту во время наркоза. Аспирация желудочного содержимого вызывает закупорку дыхательных путей, ларингоспазм за счет механического и химического раздражения голосовых связок и в некоторых случаях может привести к развитию синдрома Мендельсона - острый экссудативный пневмонит (аспирационный пневмонит, химический пневмонит, кислотно-аспирационный синдром). Развитие этого синдрома связано с высокой кислотностью желудочного содержимого. В случае аспирации необходимо ввести деполяризующие миорелаксанты, выполнить интубацию трахеи. В начальном периоде бронхолёгочной аспирации для дыхания используется чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводится искусственная вентиляция лёгких с высоким содержанием кислорода, поддерживая насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2) на уровне 90—95 %. Внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия, преднизолон 120 мг, эуфиллин 2,4% -10 мл; гепарина (5000 ЕD). После интубации трахеи необходимо произвести отсасывание аспирата из дыхательных путей. Профилактика аспирационного синдрома – прекращение приема жидкости за 2 часа и пищи за 6 часов до операции. Если операция экстренная, необходимо ввести в желудок зонд и полностью эвакуировать желудочное содержимое. Использование других средств профилактики (изменение положения пациента на операционном столе, применение антацидных препаратов и т.д.) без предварительного заведения желудочного зонда представляется крайне опасным и сомнительным.
Преимущества внутривенной анестезии:
1. Простота выполнения, минимальное количество специальных манипуляций;
2. Отсутствие необходимости в наркозно-дыхательной аппаратуре;
Недостатки внутривенной анестезии:
1. Плохая управляемость (отсутствие возможности быстро прекратить действие анестетика);
2. Недостаточная миорелаксация;
3. Высокая вероятность развития угнетения дыхания и нарушения проходимости дыхательных путей.
В настоящее время внутривенную анестезию часто проводят в условиях миорелаксации и ИВЛ – тотальная внутривенная анестезия.Такой метод позволяет избежать многих недостатков и осложнений, связанных с сохранением самостоятельного дыхания у пациента и значительно расширяет область применения данного вида анестезии.
Ингаляционная анестезия
Метод анестезии, предусматривающий ингаляционный способ введения анестетиков через дыхательные пути в организм больного.
Ингаляционные анестетики классифицируются как летучие жидкости и газы.
Газообразные анестетики
В современной анестезиологии используются только два газообразных анестетика – закись азота (N2O) и инертный газ ксенон.
1. Закись азота —«веселящий» газ, (N2O) бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с кислородом поддерживает горение. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипоксии организма. Под воздействием закиси азота больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача анестетика. Недостатком закиси азота является его слабый наркотический эффект, поэтому для достижения адекватной анестезии требуется дополнительное введение анальгетиков (НЛА, атаралгезия, наркотические анальгетики и.т.д.). Мышечная релаксация недостаточная. Закись азота не влияет на функции сердечно-сосудистой системы, дыхания.
Противопоказания:
Закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости в организме с увеличением их объема (просвет кишечника, закрытый пневмоторакс, воздушные эмболы). В этой связи возникают некоторые ограничения ее применения в указанных клинических ситуациях.
Побочные действия:
В связи с быстрой элиминацией закиси азота из организма по окончании наркоза она быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен «диффузной гипоксии». Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4–5 минут после отключения анестетика применять проводить вентиляцию кислородом.
Закись азота угнетает гемопоэз (красный росток костного мозга). В связи с этим, ее использование не показано у больных с кровопотерей и анемией. Высокая концентрации закиси азота в смеси, необходимая для достижения анестезии (75%) препятствует достижению гипероксигенации у пациентов с дыхательной недостаточностью. Газ выпускается в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм.
2. Ксенон- представляет собой инертный без запаха и вкуса, не воспламеняется и не поддерживает горение. Ксенон в соотношении с кислородом (60:40, 70:30, 80:20) оказывает сильное анальгезирующее и анестезирующее действие. Через две минуты с момента ингаляции ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, на третьей минуте — стадия психомоторной активности, на четвертой минуте — стадия частичной амнезии и анальгезии. В этой стадии возможно выполнение небольших хирургических операций. Миорелаксирующие, анальгетические и анестезирующие свойства ксенона выражены сильнее, чем у закиси азота, что обеспечивает проведение небольших операций в варианте масочного мононаркоза с сохранением спонтанного дыхания пациента. Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильные. Выход из наркоза быстрый. Через 2–3 мин. после отключения газа, к пациенту возвращается сознание с полной ориентацией в обстановке. Ксенон не раздражает дыхательные пути, однако, появляется ощущение сухости, осиплости голоса и металлического вкуса во рту. Минимальная альвеолярная концентрация для ксенона равна 71 об.%, тогда как у закиси азота она равна 105 %.
После прекращения подачи ксенона он быстро выводится через легкие в неизменном виде.
Используют ксенон при масочном мононаркозе и в комбинированном эндотрахеальном наркозе в сочетании с нейролептиками, миорелаксантами и местными анестетиками. При масочном мононаркозе и сохранении спонтанного дыхания оптимальным вариантом премедекации является применение транквилизаторов. Ксенон вводится в организм только ингаляционным путем в виде ксеноно-кислородных смесей, в которых концентрация ксенона не должна быть выше 80 %. После начала ИВЛ производится пятиминутная вентиляция 100% кислородом при газотоке 10 л/мин, и минутном объеме дыхания (МОД) = 8–10 л/мин по полуоткрытому контуру. После этого устанавливается газовая смесь ксенона и кислорода под контролем газоанализатора и ротаметров. Противопоказания
Противопоказания:
Ксенон, также как и закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может увеличивать объем полостей. Это надо учитывать при проведении некоторых операций, например при пластике барабанной перепонки (тимпанопластика), офтальмологических операциях и т.д.
Побочное действие:
Ксенон обладает способностью вызывать диффузионную гипоксию, что требует проведения вентиляции легких кислородом на протяжении 4-5- минут после прекращения подачи анестетика.
Форма выпуска
Медицинский ксенон для ингаляционного наркоза выпускается в цельнотянутых баллонах из углеродистой стали по ГОСТу 949–73 вместимостью до 5 литров. Ксенон находится в баллонах в газообразном виде под давлением 50 атм.
Летучие жидкости
В настоящее время, в анестезиологии используются только галогенсодержщие анестетики:
Фторотан (галотан)
Обладает высокой анальгетической и наркотической активностью. Блокирует ганглии симпатической нервной системы, расширяет артерии кожи и мышц, снижает АД. Повышает тонус n.vagus, вызывает брадикардию. За счет прямого отрицательного инотропного действия снижает сократимость миокарда и ударный объем сердца (УОС). Усиливая чувствительность кардиомиоцитов к катехоламинам, повышает вероятность развития аритмий. Не раздражает дыхательных путей, не вызывает повышения секреции слюны и бронхиальных желез, оказывает бронходилатирующее действие, угнетает кашлевой и рвотный рефлексы; пропорционально глубине общей анестезии ослабляет сократительную способность матки; не вызывает ацидоза. Гепатотоксичен. При концентрации от 0.5 до 3-4 об.% хирургическая стадия анестезии достигается через 4-6 мин, после окончания общей анестезии пробуждение наступает через 5-15 мин.
Противопоказания:
Гиперчувствительность к препарату, желтуха, заболевания печени, необходимость локального применения эпинефрина в операционном поле (риск развития аритмий); феохромоцитома, тиреотоксикоз, гиперкатехоламинемия, печеночная недостаточность, артериальная гипотензия, аритмии, миастения, период после общей анестезии галотаном (3 мес) с осторожностью (возможна идиосинкррозия). Прием сердечных гликозидов.
Побочные действия:
Снижение АД, брадикардия, увеличение чувствительности сердца к катехоламинам, аритмии, угнетение дыхания, нарушения функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз),. После пробуждения - головная боль, тошнота, тремор.
Фторотан выпускается во флаконах из темного стекла - 50 мл, галотан – флаконы по 150 мл.
Севоран (севофлуран)
Севофлуран — это невоспламеняющееся жидкое средство для общей анестезии, которое применяют с помощью испарителя. Он представляет собой фторированное производное метилизопропилового эфира. Севофлуран не воспламеняется и не взрывается, не содержит добавок или химических стабилизаторов, не едкий. Продукты химической деградации могут появиться вследствие прямого контакта ингаляционных анестетиков в аппарате с сорбентом СО2. При использовании новых сорбентов риск разложения севофлурана минимален и продукты его разложения нетоксичны или не определяются. Не содержит добавок или химических стабилизаторов. Необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции севофлурана в концентрации 0,5–3% в сочетании с закисью азота или без нее.
Как и все мощные средства для ингаляционного наркоза, севофлуран может вызвать дозозависимое подавление функции сердца и дыхания. Пороговый уровень севофлурана, обуславливающий развитие аритмий под действием эпинефрина, сопоставим с таковым изофлурана и превышает пороговый уровень галотана. Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности. Не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительной общей анестезии.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам. С осторожностью применяют при нарушении функции почек .
Побочные действия:
Основными нежелательными явлениями, возможно связанными с введением севофлурана, являются тошнота, рвота, усиление кашля, снижение или повышение артериального давления, ажитация, сонливость после выхода из общей анестезии, озноб, брадикардия, тахикардия, головокружение, повышенное слюноотделение,
3. Изофлуран:
Галогенсодержащее средство для ингаляционного наркоза. Вызывает быстрое наступление общей анестезии, ослабление глоточных и гортанных рефлексов, умеренную миорелаксацию. При увеличении глубины общей анестезии пропорционально снижается АД, сердечный ритм не изменяется, ослабляется самостоятельное дыхание. Снижение АД происходит в стадии индукции, но нормализуется при хирургической фазе, дальнейшее углубление анестезии приводит к значительной артериальной гипотензии.
При спонтанной вентиляции легких, приводящей к гиперкапнии, при которой увеличивается ЧСС, минутный объем сердца может превышать исходный уровень.
Незначительное раздражающее действие изофлурана может ограничивать скорость индукции. Изофлуран значительно меньше повышает чувствительность миокарда к действию адреналина, чем фторотан. В организме метаболизируется незначительная часть изофлурана. В послеоперационном периоде только 17% изофлурана можно обнаружить в виде метаболитов в моче.
Побочное действие:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия.
Со стороны лабораторных показателей: рост количества лейкоцитов, даже при отсутствии хирургического стресса.
В период пробуждения: редко - тремор, тошнота, рвота.
Противопоказания:
Злокачественная гипертермия в анамнезе, повышенная чувствительность к изофлурану.
Энфлуран (Этран)
Является изомером изофлурана. В отличие от галотана оказывает стимулирующее действие на ЦНС, в меньшей степени повышает чувствительность миокарда к симпатомиметикам. Может оказывать слабое миорелаксирующее действие.
Побочное действие:
Со стороны дыхательной системы: возможно угнетение дыхания; в отдельных случаях – бронхоспазм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможна артериальная гипотензия. Со стороны пищеварительной системы: в отдельных случаях - изменение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени. Со стороны ЦНС: при применении энфлурана в высоких концентрациях или наличии гипокапнии возможны судороги.
В послеоперационном периоде возможны озноб, тошнота, рвота.
Противопоказания:
Известная или предполагаемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии; повышенная чувствительность к энфлурану.
Применение при беременности и кормлении грудью.
С осторожностью применяют у пациентов с риском развития судорожного синдрома. На фоне действия энфлурана с осторожностью применяют адреналин и другие симпатомиметические средства.
Наркозный аппарат
Наркозный аппарат необходим для того, чтобы приготовить газонаркотическую смесь (она состоит из кислорода и анестетика), которая будет подаваться в дыхательные пути больного (рис.8).
Рис.8. Современный наркозный аппарат. (1-испаритель; 2- блок ротаметров; 3 – клапан вдоха и шланг вдоха; 4- адаптер; 5-влагосборники; 6 – клапан выдоха и шланг выдоха; 7 – адсорбер; 8 – дыхательный мешок).
В наркозный аппарат подается медицинский (высокоочищенный) кислород, либо из баллона, либо через централизованную систему подачи, под давлением 2-4 атм. Он проходит через блок ротаметров (2). Это специальное устройство, с помощью которого можно регулировать поток газа.
Ротаметры состоят из стеклянных трубок, внутри которых находятся металлические поплавки из легкосплавного металла. Чем больше поток газа, тем выше поднимется поплавок. В современных аппаратах обычно используются 3 ротаметра - для кислорода, воздуха и закиси азота. Отдельно можно установить ротаметр для дозирования ксенона. Далее смесь газов поступает в испаритель (1), где насыщается парами летучего (жидкого) анестетика. Увеличивая или уменьшая поток газа, проходящий через испаритель, можно регулировать содержание анестетика (определяется в объемных процентах) в газонаркотической смеси.
Затем через дыхательный мешок (8), клапан вдоха и шланг вдоха (3) смесь поступает в дыхательные пути пациента. Для этого к адаптеру (4), в зависимости от вида анестезии, могут присоединяться либо маска, либо эндотрахеальная трубка, либо ларингеальная маска. Выдыхаемая смесь через клапан выдоха и шланг выдоха поступает обратно в аппарат. Далее она попадает в адсорбер (7), заполненный натронной известью - специальным веществом, поглощающим углекислый газ. После этого часть выдыхаемой смеси удаляется из аппарата, а другая часть поступает в дыхательный мешок (8), где смешивается со свежей порцией газонаркотической смеси и снова поступает в дыхательные пути пациента. Такой дыхательный контур называется полузакрытым.
Можно использовать дыхательный полуоткрытый контур. В этом случае выдыхаемая пациентом газонаркотическая смесь не возвращается в наркозный аппарат, а полностью удаляется из контура. В этом случае адсорбер не используется.
Закрытый дыхательный контур, предусматривает полностью закрытую дыхательную систему, из которой не удаляется газонаркотическая смесь. При этом необходимо иметь высокоточные газоанализаторы и испарители, позволяющие подавать такое количество смеси, которое поглощает пациент. Такой контур находится в стадии научных разработок.
Открытый дыхательный контур – то же, что и полуоткрытый, только газонаркотическая смесь готовится из воздуха, без кислорода. В настоящее время в анестезиологии не используется.
Для проведения эндотрахеального наркоза современные наркозные аппараты имеют блок искусственной вентиляции легких. Кроме этого, аппараты снабжены специальными системами тревожной сигнализации, контролирующими герметичность контура, содержание кислорода в смеси, максимальное сопротивление в дыхательном контуре и т.п. Так же в комплект поставки обычно входит монитор с газоанализатором дыхательной смеси.
Масочный наркоз
При таком виде анестезии газонаркотическая смесь подается в дыхательные пути больного через наркозную маску (Рис.9).
Рис. 9. Наркозная маска.
Выпускаются маски различного размера. Маска имеет специальный обтуратор, обеспечивающий герметичность зоны контакта с пациентом.
При масочном наркозе пациент дышит самостоятельно, поэтому все показания, недостатки, противопоказания и осложнения точно такие же, как при внутривенном наркозе.
Эндотрахеальный наркоз
Газонаркотическая смесь подается в организм больного через эндотрахеальную трубку.
Введение эндотрахеальной трубки в дыхательные пути больного называется – интубацей трахеи.
Методика эндотрахеального наркоза:
1. Премедикация ;
2. Вводный наркоз. Он необходим для интубации трахеи. Обычно для этой цели использую внутривенную анестезию (тиопенталом, кетамином, пофолом и .др), у детей иногда пользуются масочным наркозом.;
3. Введение деполяризующих миорелаксантов (дитилин, миорелаксин, листенон) для интубации трахеи;
4. Интубация трахеи;
5. Введение антидеполяризующих миорелаксантов, для поддержания расслабления скелетных мышц на протяжении всей операции и проведения ИВЛ;
6. Проведение ИВЛ газонаркотической смесью;
7. Декураризация (проводится по показаниям) – введение антихолинэстеразных препаратов для прекращения действия антидеполяризующих миорелаксантов;
8. Экстубация - удаление эндотрахеальной трубки после восстановления адекватного дыхания, мышечного тонуса и элементов сознания.
Миорелаксанты:
Препараты, нарушающие проведение импульса в нервно-мышечных синапсах.
В нормальных условиях при передачи возбуждения с нерва на мышцу накопившийся в везикулах ацетилхолин выходит в синаптическую щель, воздействует на н-холинорецепторы постсинаптической мембраны, и вызывая ее деполяризацию, обеспечивает мышечное сокращение. Миорелаксанты по механизму действия можно разделить на 2 группы – деполяризующие (короткого действия, конкурентные) и антидеполяризующие (длительного действия, конкурентные). К деполяризующим относятся препараты на основе сукцинилхолина - дитилин, миорелаксин, листенон.
Взаимодействуя с н-холинорецепторами, деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию концевой пластинки. Процесс распространяется на прилежащие мембраны, возникает генерализованное дезорганизованное сокращение миофибрилл (т.е. развитию блокады предшествуют мышечные подергивания - результат кратковременного облегчения нервно-мышечной передачи). Мембраны, оставаясь деполяризованными, не реагируют на дополнительные импульсы, поскольку для поддержания мышечного тонуса требуется поступление повторных импульсов, сопряженных с реполяризацией концевой пластинки, возникает спастический паралич. После в/в введения деполяризующих миорелаксантов расслабление мышц происходит в следующей последовательности: мышцы век, жевательная мускулатура, мышцы пальцев рук, глаз, конечностей, шеи, спины и живота, голосовых связок; затем межреберные мышцы и диафрагма. После в/в введения – действие развивается через 54-60 с, через 2-3 мин релаксация мышц достигает максимума и сохраняется в полном объеме 3 мин. Продолжительность действия составляет 5-10 мин. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц.
Главным показанием к применению деполяризующих миорелаксантов является интубация трахеи.
Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не приводит к деполяризации мембраны мышечного волокна. Эти препарты конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант с постсинаптической мембраны и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию. Продолжительнсть действия составляет от 30 до 60 минут. Показаниями к их применению являются расслабление мышц на протяжении длительной операции и проведение ИВЛ (табл.4).
Табл.4.