Лечение внутриглазной раневой инфекции.

Лечение, особенно в случаях распространения ее на задний отдел представляет значительные трудности. Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим антибиотикам и сульфаниламидам, обусловливает нередко отсутствие эффекта от проводимой терапии. Несмотря на самое энергичное лечение эндофтальмита, нередко ситуация заканчивается не только функциональной, но и анатомической гибелью глаза. При переходе эндофтальмита в панофтальмит целью лечебных мероприятий уже является профилактика менингита. Неудачи терапии эндофтальмита заключаются в трудности создания терапевтической концентрации антибиотиков в заднем отделе глазного яблока (из-за гематоофтальмического барьера).

Длительное время лечение внутриглазного гнойного воспаления после травм ограничивалось применением антибиотиков в виде инстилляций, местных инъекций на фоне парентерального их назначения, а интравитреальное введение считалось опасным. На сегодняшний день уточнены нетоксичные дозы антибиотиков для интравитреального введения.

Инстилляции дают мизерное проникновение антибиотиков в переднюю камеру, а тем более в стекловидное тело. Частые, каждые 15-20 минут, закапывания антибиотиков поддерживают минимальную терапевтическую дозу в передней камере более длительное время. Лучше использовать мази, лекарственные пленки.

Субконъюнктивальные инъекции не должны быть единственным методом лечения. В/венное и в/мышечное введение не всегда дают жедаемое проникновение в глаз антибиотиков. В/артериальное введение возможно при катетеризации надглазничной артерии. Эндолимфатическое введение антибиотиков. Интравитреальные инъекции. По мнению многих авторов наиболее эффективным методом лечения развившегося эндофтальмита является витрэктомия. Известное правило гнойной хирургии – разрез и дренирование абсцесса любой локализации.

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.

Скальпированное ранение роговицы – неполное отделение более или менее толстого пласта поверхностной ткани. Если лоскут невелик, но имеет тенденцию к заворачиванию, т.е. не лежит в раневом ложе, то после эпибульбарной анестезии достаточно отвернуть его и промыть дезинфицирующим раствором обе стромальные поверхности, уложить в раневое ложе и надеть мягкую гидрогелевую контактную линзу. Если лоскут большой, то удержать его на месте без швов, особенно если к моменту обработки наступил уже заметный отек, удается редко. В зависимости от характера раны накладывают либо непрерывный шов с погружением его концов в толщу неповрежденной роговицы, либо узловые швы.

Инородное тело в поверхностных слоях роговицы. Срочному удалению подлежат те инородные тела, которые своим внешним концом выступают над поверхностью роговицы, причиняя постоянную боль. Особо опасны ранения жалом пчелы, так как оно на боковой поверхности имеет зазубрины, ориентированные в сторону острия и при мигательных движениях век жало перемещается только в одном направлении – в глубь ткани. Поэтому пчелиное жало удалить как щепочку или проволочку пинцетом невозможно. Следует сначала под щелевой лампой осторожно расширить канал в плоскости жала, и лишь потом захватить и извлечь, опасаясь его разрыва. Такая же тактика применяется при удалении ости колоска. Железосодержащий осколок может быть извлечен приставлением к нему постоянного магнита. Если вокруг инородного тела в роговице уже образован ободок ржавого цвета («окалина»), то ее следует выскоблить вслед за удалением инородного тела, иначе затянется заживление дефекта ткани.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОФТАЛЬМИТА

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.