Задача №4. Кожный синдром. Системность поражения
Больной М., 18 лет. За месяц до поступления перенес ОРВИ, лечился амбулаторно анальгином, парацетамолом, бисептолом. На фоне приема лекарственных препаратов отметил боль и припухание в коленных суставах, геморрагические высыпания на коже голеней. После отмены лекарств и приема антигистаминных препаратов боль в суставах и высыпания исчезли. Через 3 недели в связи с появившимся субфебрилитетом самостоятельно возобновил прием бисептола. Состояние резко ухудшилось: температура тела повысилась до 38,8 С, появились геморрагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, резко усилилась головная боль. С подозрением на менингит госпитализирован в инфекционное отделение. Через 2 дня присоединились схваткообразная боль в животе и понос с примесью крови. Однократно была рвота цвета “кофейной гущи”.
При осмотре: состояние крайне тяжелое, температура тела 38С. Больной резко бледен, истощен. На коже разгибательных поверхностей голеней и стоп множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы дефигурированы, движения в них резко болезненны. Пульс ритмичный, слабого наполнения - 110 в мин. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет., ЧДД - 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут, при поверхностной пальпации резко болезненный. Стул 3-4 раза в сутки с примесью крови. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назначьте план обследования.
3.Назначьте лечение
Задача№5. Синдром гепатита. Синдром отеков
Больная Л., 43 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота.
Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии.
Вредные привычки отрицает.
Профессиональных вредностей не имеет.
Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту.
Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД - 140/90 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12x10x10 см. Селезенка не пальпируется.
Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Лабораторно-инструментальные данные:
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7,8x109/л, эритроциты - 3,7x1012/л, тромбоциты - 150,0x109/л. СОЭ - 36 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумин - 40 г/л, холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л, глюкоза - 5,8 ммоль/л, общий билирубин - 182 ммоль/л, прямой билирубин - 162 ммоль/л, АЛТ - 52 ЕД/л, АСТ - 48 ЕД/л, ЩФ - 720 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 460 ЕД/л.
ИФА исследования на маркеры вирусных гепатитов: отрицательные.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
ФГДС: слизистая пищевода не изменен. Поверхностный гастрит.
ВОПРОСЫ
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назначьте план обследования.
3.Назначьте лечение
Эталоны ответов
К задаче №1
1. Хронический холецистит, часто рецидивирующий, фаза обострения, болевой синдром, средней тяжести.
2. Лабораторные исследования:
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) биохимические показатели – АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин общий и фракции, холестерин
г) иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз
д) кал на я/г трижды
е) копрологическое исследование
а) УЗИ
б) эндоскопическая ретроградная холангиография
в) компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
3. Лечение
а) Стол N 5 по Певзнеру.
б) Антибактериальные препараты при бактериальной этиологии хронического холецистита
ü ампициллин 4-6 г/сут
ü цефазолин 2-4 г/сут
ü гентамицин 3-5 мг/кг/сут
ü клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
ü цефотаксим
ü кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки
ü эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки
ü ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки
ü метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки
Курс лечения: 8-10 дней.
в) Миотропные спазмолитики:
ü Антихолинергические средства: атропин 0,1% - 1 мл;
платифиллин 0,2% - 2 мл;
метацин 0,1% - 1 мл.
ü Спазмолитические средства:
дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
папаверин 2% - 2 мл под кожу;
мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;
гимекромон по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;
гиасцинабутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.
г) Подавление рвоты и тошноты
Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;
Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.
К задаче №2
1. Хроническая тофусная подагра: олигоартрит 1-го и 2-го правых плюсне-фаланговых суставов и правого голеностопного сустава, активность 1-2 степени. Подагрическая нефропатия. Вторичный олигоостеоартроз 1-го и 2-го плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени.
2. Обследование
а) ОАК
б) Биохимический анализ крови: креатинин, триглецириды, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, белковые фракции, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ, тимоловая проба
б) Коагулограмма
в) ОАМ
г) ЭКГ
д) УЗИ ОБП + почек
е) R-графия стоп в прямой проекции
3. Лечение:
а) Покой и иммобилизация пораженных суставов
б) Диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя
в) Для купирования острого приступа подагры - НПВП и ГК (локально и системно)
Нестероидные противовоспалительные средства
-лорноксикам (8 мг 2 раза в день),
-индометацин (25—50 мг 4 раза в день),
-напроксен (500 мг 2 раза в день),
-диклофенак (25-50 мг 4 раза в день),
-ацеклофенак 100 мг 2 раза в день,
-нимесулид (100 мг 2 раза в день).
Глюкокортикоиды
-Бетаметазон 1 мл, амп
-Метилпреднизолон 4мг, табл.
-Метилпреднизолон 250мг,фл.
г) Средства, влияющие на уровень мочевой кислоты
-Колхицин 1 мг, табл
-Калия цитрат 1080мг, табл
-Аллопуринол 100мг, табл
-Лозартан 50мг ,табл.
К задаче №3
1.Системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит. Осложнение: НК 2-Б ст.
2. Обследование:
а) ОАК
б) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок и белковыефракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, глюкоза)
в) Ат к ДНК, Ат к гистонам, АНФ, ENA, ANCA, криоглобулины
г) АФС: AT к кардиолипину (IgGи/или IgM)
д)Коагулограмма
е) ОАМ
ж) суточная протеинурия
з) ЭКГ, ЭХО-КГ
и) УЗИ органов брюшной полости (ОБП), почек
к) ФГДС
К задаче№4
1. Геморрагический васкулит с кожно-геморрагическим, суставным, почечным и абдоминальным синдромом.
Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение.
2. План обследования:
а) ОАК
б) Биохимический анализ крови (креатинин, КФК, общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, СРБ, глюкоза)
в) Иммунологическое исследование (АNA, ENA, ANCA, РФ, криоглобулины)
г) АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину)
д) Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ
е) Бактериологическое обследование крови: исключение инфекции
ж) ОАМ
з) Суточная протеинурия
и) ЭКГ
к) УЗДГ сосудов, ангиография
л) КТ органов грудной и брюшной полости
3. Лечение:
а) Нестероидные противовоспалительные средства
б) Глюкокортикоиды
-Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций
-Метилпреднизолон 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
-Триамцинолон 4г, 40мг
-Бетаметазон 0,1%, мазь, крем
-Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка
-Метилпреднизолон 4мг, 16мг в табл.
-Преднизолон, 5 мг, таб
-Преднизолон, 30 мг, амп
в) Иммуносупрессивные лекарственные средства
-Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс
-Азатиоприн (имуран) 50 мг, табл
-Мофетиламикофенолаткапс 250 мг, табл 500 мг
-Циклофосфамид 50 мг, драже
-Циклофосфамид 200 мг, флак
-Метотрексат 2,5 мг, табл
-Колхицин 1 мг, табл
-Лефлуномид 10 мг, 20 мг, табл
К задаче№5
1. Основной диагноз: Первичный билиарный цирроз печени.
Осложнения: Портальная гипертензия. Отечно-асцитический синдром.
2. План дополнительного обследования:
а) коагулограмма,
б) определение антимитохондриальных и антинуклеарных антител,
в) непрямая эластометрия печени,
г) определение АФП
д) КТ/МРТ органов брюшной полости
г) пункционная биопсия печени
4. Лечение:
- урсодезоксихолевая кислота в дозе 12-15 мг/кг
- мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид) под контролем диуреза, веса больной;
- ИПП (пантопразол 40 мг в/в)
Задача №1
Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, резкую общую слабость, холодный липкий пот. В анамнезе — в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.
Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
Ответ
1. ИБС: Острый инфаркт миокарда.
2. План обследования включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиографию, кардиомаркеры.
3. Лечение:
купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики морфин или промедол 1%-1,0 внутривенно.
Антиагреганты -Ацетилсалициловая кислота 150-300, Клопидогрель таб, 300мг. Антитромботические средства - Гепарин р-р д/и 5000 ЕД/мл фл.
Нитраты- Кардикет 20 мг. Изокет амп. 10 мл внутривенно.
Задача №2
Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках — 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на приглушены.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
Ответ
1. Предварительный диагноз: Артериальная гипертония 3 степени. ФР3.
2. План обследования:
· общий анализ крови и мочи;
· ЭКГ, ЭхоКГ, липидограмма.
3. Лечение: Медикаментозное лечение
Антигипертензионные препараты
Ингибиторы АПФ (энолоприл, фозиноприл), Диуретики (индап, арифон), Бета-адреноблокаторы (конкор, коранал)
Задача №3
Больная 20 лет, поступила в клинику с жалобами на шум в ушах, извращение вкуса, ломкость ногтей, слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение,.
Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне нарушения менструально-овариального цикла появились и стали нарастать перечисленные выше симптомы. При амбулаторном обследовании, в анализе крови обнаружено снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
Ответ
1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.
2. План обследования:
· Общий анализ крови (12 параметров)
· Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции)
· Сывороточное железо, ферритин, ретикулоциты крови
· Общий анализ мочи
3. Лечение:
1. Железосодержащие препараты – Сорбифер, Ферретаб, Тардиферон, Феркайл.
Задача №4
Мужчина 58 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли, длительностью до 10 минут, иррадиирущие в левую руку, купируемые приемом нитроглицерина. Приступ болей возникает при ходьбе более 400 метров.
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 78 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца на приглушены, ритм правильный.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
Ответ
1. ИБС: Стенокардия напряжение ФК2.
2. План обследования включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиографию, кардиомаркеры.
3. Лечение:
· Антиагреганты -Ацетилсалициловая кислота 75 мг.
· Нитраты-Кардикет 20 мг. Изокет амп. 10 мл внутривенно.
· B адреноблакоторы- конкор, коранал.