Анализ плевральной жидкости
Экссудат серозный, лимфоциты - 100%, эозинофилы – 10%, единичные мезотелиальные клетки, глюкоза – 1,33 ммоль /л
Анализ плевральной жидкости на МБТбактериоскопически отрицательный,методом Gene-Xpert от 26.12.14 – положительный, чувствительность к рифампицину сохранена.
ЭКГ на момент поступления: заключение: ритм синусовый, ЧСС – 74 уд. в мин. вертикальное положение ЭОС.
Рентгенологическое обследование:
Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в нижней доле правого легкого затемнения, тень однородной структуры, с верхней горизонтальным положением. Корни легких справа неструктурны, инфильтрированы, деформированы.
КТ грудной клетки: заключение: в заднем отделе грудной полости жидкость в виде полуовала.
Эталоны ответов по клиническому случаю «Экссудативный плеврит»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб и анамнеза | Проведено последовательно и систематизировано, заданы все уточняющие вопросы | |
| Определение критериев тяжести заболевания | Общее состояние больного средней тяжести | |
| Проведение физикального обследования – общий осмотр | Выявлены влажность и бледность кожных покровов | |
| Проведение физикального обследования – исследование дыхательной системы | Проведен осмотр грудной клетки. Физикальное обследование проведено правильно и последовательно с правильной интерпретацией перкуторных и аускультативных данных дыхательной системы. | |
| Проведение физикального обследования – исследование сердечнососудистой системы | При проведении обследования ССС соблюдены правильность и последовательность. | |
| Предварительный диагноз | Учитывая жалобы на повышение температуры тела до 38-39оС, одышку, общую слабость, непродуктивный кашель, анамнез заболевания, неэффективность проведенного лечения антибиотиками широкого спектра действия, нарастание симптомов интоксикации и положительный анализ экссудата методом Gene-Xpert дают обоснование выставить диагноз - экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. | |
| Назначение плана лабораторного обследования | Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ экссудата на МБТ | |
| Дифференциальная диагностика | Дифференциальная диагностика проводится с плевритом при пневмонии, опухолевыми плевритами. | |
| Микробиологическая диагностика | В анализе мокроты на МБТ - бактериоскопия отрицательная в трех мазках, Gene-Xpert экссудата - положительный, чувствительность сохранена. ВАСТЕС, бакпосев - в работе. | |
| Интерпретация лабораторных методов исследования. | В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ, ОАМ, биохимический анализ крови в пределах нормы. | |
| Интерпретация плевральной жидкости | При исследовании экссудата – экссудат серозный, лимфоциты - 100%, эозинофилы – 10%, единичные мезотелиальные клетки, низкое содержание глюкозы – 1,33 ммоль /л | |
| Интерпретация ЭКГ | Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 74 уд. в мин. вертикальное положение ЭОС. | |
| Интерпретация рентгенограммы грудной клетки | Затемнение в нижней доле правого легкого, тень однородной структуры, с верхним горизонтальным уровнем указывают на плеврит. | |
| Определение тактики ведения пациента и тактика врача-терапевта. Определение типа пациента и категории. | 1. Консультация фтизиатра. 2. Стационарное лечение в ПТУ. Назначить рассасывающую, общеукрепляющую, дезинтоксикационную терапию. При установлении окончательного диагноза туберкулеза легких заполнить учетную форму ТБ 15, направить форму 089у в СЭС. Новый случай, первая категория | |
| Назначение химиотерапии | Интенсивная фаза основными препаратами первого ряда (изониазид + рифампицин + этамбутол + пиразинамид) | |
| Контроль эффективности лечения | Контрольная рентгенограмма в прямой и боковой проекции, УЗИ плевральной полости. | |
| Налаживание доверительного контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен доверительный контакт с пациентом. На все вопросы врача получен адекватный ответ. |
Оснащение симуляции:
1. Задание для интерна
2. Сценарий для стандартизированного пациента,
3. Информация для экзаменатора (критерии оценки шагов, эталоны ответов)
4. Р-грамма органов грудной клетки
5. Тонометр, фонендоскоп.
Обстановка:учебная комната – приемный покой.
1. Кушетка – 1
Разработчики: профессор Ракишева А.С., доцент Сыздыкова Н.С, доцент Кумисбаева Б.Т.
Рецензенты: профессор Муминов Т.А., зав.отд. ДДО НЦПТ РК, к.м.н. Егенова Л.П.
Утвержден на заседании КОП,
Председатель, д.м.н., профессор Курманова Г.М.
Протокол № 5 от 29.01.15 г.