Дифференциальная диагностика

Классификация некариозных поражений твердых тканей зубов, принятая ВОЗ в 1997г.

I. Нарушения развития и прорезывания зубов.

1. Аномалии размера и формы - сращение и слияние зубов, эмалевые капли, инвагинация зубов.

2. Крапчатые зубы – эндемическая крапчатость эмали (флюороз)

3. Нарушения формирования зубов – гипоплазия эмали (пренатальная гипоплазия, неонатальная гипоплазия, зубы Турнера)

4. Наследственные нарушения структуры зубов – несовершенный амело-, дентино- и одонтогенез.

5. Врожденный сифилис – зубы Гетчинсона, тутовые моляры.

6. Другие нарушения развития зубов – изменение цвета в результате резус-конфликта, порока развития билиарной системы, приема тетрациклина.

II. Поражения твердых тканей зубов.

1. Чрезмерное стирание

2. Истирание зубов – в результате чистки зубов, вредных привычек, профессиональных вредностей и народных обычаев

3. Эрозия

4. Изменение цвета твердых тканей зуба после прорезывания – металлы и металлические включения, кровоизлияния в пульпе

5. Другие поражения твердых тканей зуба – изменения в эмали в результате облучения, чувствительность дентина

III. Повреждение внутренних структур органов полости рта.

1. Перелом коронки зуба в пределах эмали, в пределах дентина, вскрытие пульпы

2. Перелом корня зуба

3. Вывих зуба.

Гипоплазия

Гипоплазия (hypoplasia) — порок развития, заключаю­щийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайним вы­ражением гипоплазии является аплазия — врожденное отсутствие зуба или всей эмали.

Этиология и патогенез. Гипоплазия тканей зуба возникает при нарушении метаболических процессов в зачатках зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребенка или ме­стнодействующей на зачаток зуба причины. При нарушении развития только энамелобластов развивается гипоплазия эмали, но, если нарушения метаболизма происходят на уровне одонтобластов, то наблюдается гипоплазия, сопровождающаяся нарушениями формирования как эмали, так и дентина.

По мнению некоторых авторов (А. Абрикосов, 1914г) гипоплазия возникает в результате нарушения формирования энамелобластов, по мнению других (И. Лукомский,1953г., С.Вайс,1965г.) гипоплазия является результатом нарушения процессов минерализации твердых тканей зубов при их нормальном формировании.

З. Шараевская (1954), И, Новик (1961) и А. Рыбаков (1961) отмечают, что эти два процесса взаимосвязаны. По их мнению гипоплазия твердых тка­ней зуба возникает в результате нарушения как формиро­вания эмали энамелобластами, так и нарушения процесса минерализации эмалевых призм.

Таким образом, причинами развития гипоплазии являются:

а) метаболические нарушения, происходящие в организме плода или ребенка, причинами которых могут быть рахит, тяжелые инфекционные заболевания, диспепсии, недостаточность эндокринных желез и т.д.

б) местное воздействие травмирующих факторов на зачаток зуба

Недоразвитие эмали при гипоплазии необратимо, т. е. гипопластические дефекты не претерпевают обратного развития и остаются на эмали зубов на весь период жизни.

Гипоплазия наблюдается на молочных и постоянных зу­бах, но гипоплазия молочных зубов встречается реже. Обус­ловлено это сроками формирования зубов.

Гипоплазия молочных зубов, формирующихся во внутри­утробный период, обусловлена нарушениями в организме беременной женщины (токсикоз и др.), а гипоплазия постоянных зубов, ко­торые начинают формироваться на 5—6-м месяце жизни ре­бенка, обусловлена нарушениями обменных процессов в детском организме. Но так как заболевания у ребенка от­мечаются значительно чаще, чем у плода, то гипоплазия постоянных зубов встречается чаще, чем молочных.

Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей в период фор­мирования и минерализации этих зубов. Гипоплазию нахо­дят у детей, перенесших рахит, тетанию, острые инфек­ционные заболевания, болезни желудочно-кишечного трак­та, токсическую диспепсию, алиментарную дистрофию, страдающих заболеваниями эндокринной системы, врожден­ным сифилисом, мозговыми нарушениями.

Локализация гипоплазии на коронке зуба, так же как и групповая принадлежность пораженных зубов, во многом зависит от возраста, в котором ребенок перенес заболева­ние. Так, при болезни ребенка в первые месяцы жизни ги­поплазия развивается в области режущего края централь­ных резцов и бугров шестых зубов, так как их формирова­ние начинается на 5—-6-м месяце после рождения.

В тех случаях, когда заболевание ребенка продолжается в течение длительного времени, изменения эмали занима­ют значительные участки по длине коронки на поверхно­сти зуба. Выраженность гипоплазии зависит от тяжести перене­сенного заболевания — при слабовыраженных нарушениях обмена веществ могут образовываться только меловидные пятна, а при тяжелых заболеваниях имеет место недораз­витие эмали вплоть до полного ее отсутствия (аплазия эмали).

По этиологическому признаку различают гипоплазию системную и местную. Гипоплазию зубов, формирующихся в один и тот же промежуток времени, называют систем­ной. Гипоплазию одиночного зуба называют мест­ной.

Системная гипоплазия

Клинически различают три формы системной гипопла­зии:

1) изменение цвета эмали

2) недоразвитие эмали

3) отсутствие эмали.

Клиника.

Изменение цвета эмали проявляется в виде пятен чаще белого, реже желтоватого цвета, с чет­кими границами и одинаковой величины. Пятна обычно обнаруживаются на вестибулярной по­верхности и не сопровождаются какими-либо неприятны­ми ощущениями. Характерной особенностью пятна при гипоплазии является то, что наружный слой эмали не ок­рашивается красителями. В течение жизни размеры, форма и цвет пятна обычно не изменяются.

Недоразвитие эмали является более тяжелой формой гипоплазии и проявляется в виде волнистой, то­чечной и бороздчатой эмали.

Волнистая эмаль выявляется при высушивании поверх­ности, когда при осмотре можно различить небольшие валики, между которыми имеются покрытые неизмененной эмалью углубления.

Точечная эмаль проявляется в виде то­чечных углублений в эмали, расположенных на вестибуляр­ной и язычной поверхности зубов и, сразу после прорезывания зуба имеющих нормальный цвет. Со временем эмаль в месте углублений постепенно пигментируется, но остается плотной и гладкой.

Бороздчатая форма гипоплазии проявляется в виде одиночной поперечной борозды на коронке (перехват). Таких борозд может быть несколько, они чередуются с неизме­ненными тканями зуба. Если борозды располагаются по всей высоте коронки, то такую форму гипоплазии называют «лестничной».

При всех этих формах гипо­плазии целостность эмали не нарушена.

Наиболее редко встречающейся и тяжелейшой формой гипоплазии яв­ляется отсутствие эмали на определенном участке– аплазия. При этой форме могут быть жалобы на болевые ощущения от раздражителей, которые проходят после их устранения. Клинически аплазия проявляется отсутствием эмали на части коронки.

Одной из разновидностей системной гипоплазии явля­ются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие своеобразную форму коронок.

Зубы Гетчинсона — верхние центральные резцы с отверткообразной или бочковидной формой коронки и с полу­лунной выемкой по режущему краю.

Зубы Фурнье — это центральные резцы с отверткообраз­ной или бочковидной формой коронки (такой же, как и зуб Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю.

Зубы Гетчинсона и Фурнье встречаются при врожденном сифилисе.

Зубы Пфлюгера — первые большие коренные зубы (мо­ляры), размер коронки у которых около шейки больше, чем^: у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты и, схо­дясь, придают зубу вид конуса.

«Тетрациклиновые»зубы. Это форма системной гипоплазии, которая проявляется изменением цвета зубов и появлением на них коричневых поперечных полос различной интенсивности. Причиной данного поражения зубов является прием антибиотиков тетрациклинового ряда в период закладки, формирования и минерализации зубов. Назначение тетрациклиновых антибиотиков беременным женщинам также нежелательно, поскольку эти антибиотики способны проникать через плацентарный барьер и вызывать изменения в костях и зубах плода

В связи с тем, что окрашивание эмали зуба тетрацик­лином стойкое и в дальнейшем ткани зуба невозможно от­белить, тетрациклин детям и беременным следует назна­чать только по жизненным показаниям.

Местная гипоплазия

Это нарушение образования эмали на постоянных зу­бах в результате вовлечения в воспалительный процесс зачатков зубов или механической травмы развивающегося фолликула.

Клиника. Проявляется местная гипоплазия в виде пятен — от бе­лых до желтовато-коричневых, а чаще в виде то­чечных углублений, располагающихся на всех поверхностях зуба.

Иногда эмаль коронки зуба может частично или полнос­тью отсутствовать. Такие зубы получили название зубов Турнера.

Местная гипоплазия чаще наблюдается на постоянных малых коренных зубах, зачатки которых располагаются меж­ду корнями молочных моляров, чаще резцов и клыков поражающихся кариесом и его осложнениями, в частности, периодонтитами.

Патанатомия. При гистологическом исследовании в случае гипоплазии выявляются увеличенные межпризменные пространства, расширенные линии Ретциуса, границы призм теряют чет­кость очертаний. Степень изменений зависит от тяжести процесса. Так, при точечной форме уже более заметны изменения в дентине: увеличивается зона интерглобуляр­ных пространств, наблюдается интенсивное отложение заместительного дентина. В пульпе уменьшается количество клеточных элементов.

Дифференциальная диагностика.

Гипоплазию эмали необходимо дифференцировать от флюороза и кариеса в стадии пятна.

	Болезнь
Гипоплазия	Флюороз	Кариес в стадии пятна
Сроки прорезывания	До прорезывания	До прорезывания	После прорезывания
Пораженные зубы	Чаще постоянные	В основном постоянные, молочные - крайне редко	С одинаковой частотой и постоянные, и молочные
Локализация	Вестибулярная и оральная (для кариеса не характерно)	Вестибулярная и оральная (для кариеса не характерно)	Фиссуры и естественные ямки, контактные поверхности и пришеечная область
Количество пятен	Чаще единичное	В большом количестве	Одно, реже больше
Проницаемость по отношению к красителям	Не увеличена	Не увеличена	Значительно увеличена
Исход пятна	Не исчезает	С возрастом может исчезать, но чаще остается на протяжении всей жизни	Исчезает крайне редко, чаще развивается кариес
Количество фтора в воде	Не имеет значения	Возникает в эндемических раонах с повышенным содержанием фтора в воде	Интенсивность поражения увеличивается при пониженном содержании фтора в воде
Люминесцентная диагностика	Не люминесцентирует	Не люминесцентирует	Пятно люминесцентирует

Лечение.Характер вмешатель­ства зависит от клинического проявления. Так, при одиноч­ных белых пятнах лечение можно и не проводить. Но если пятна локализуются на вестибулярной поверхности резцов и видны при разговоре и улыбке, то можно использовать следующие методы лечения:

а) микроабразия эмали (микросошлифовывание) – сошлифовывается тонкий слой измененной в цвете эмали. Для этого используются абразивные пасты, содержащие соляную кислоту («Према»)

б) восстановление дефекта эмали при помощи композитов

в) изготовление виниров, а при выраженных поражениях и искусственных коронок.

Профилактика.Профилактикой системной гипоплазии является предупреждение системных заболеваний, сопро­вождающихся выраженным нарушением обменных процес­сов.

Профилактикой местной гипоплазии является проведение профилактических мер против кариеса молоч­ных зубов или лечения их на ранней стадии поражения, чтобы не допустить возникновения воспаления периодонта.

Гиперплазия эмали

Гиперплазия эмали — это избыточное образование тка­ни зуба при его развитии, которое проявляется в виде так называемых «эмалевых капель» или «жемчужин»

Диаметр «эмалевых капель» колеблется от 1 до 2—4 мм. Они располагаются в области шейки зуба, иногда в зоне бифуркации (трифуркации) корней. «Эмалевые капли» состоят из дентина, покрытого эмалью, внутри них часто имеется полость, заполненная пульпой.

Гиперплазия клинически обычно ничем не проявляется и не вызывает каких-либо функциональных нарушений и поэтому лечения не требуется.