Одеський національний медичний університет
Кафедра хірургії №2
Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ,
Лауреат Державної премії України,
Заслужений лікар України,
Д.мед.н., професор Запорожченко Б.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ПІБ:
Клінічний діагноз: основне захворювання
ускладнення
супутнє захворювання
Початок курації: число, місяць, рік
Кінець курації: число, місяць, рік
Куратор: студент (-ка) ________ курсу ____ гр.
(ПІБ)
Викладач: ПІБ
Кров на РВ взята ____________ Дата і час поступлення ____________ Педикульоз ___________
Кров на ВІЛ взята ___________ Дата і час виписки ________________ Короста ______________
Група крові ________________ Проведено ліжно-днів _____________ Вірусний гепатит _______
Резус-належнісь _____________
З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений (на)
Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти)
МЕДИЧНА КАРТА № _________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
1. Прізвище, ім’я, по батькові ________
2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) ______3. Стать ______
4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
________________________________
5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група)
________________________________
6. Ким направлений хворий __________
7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити).
8. Діагноз при направленні
__________________
__________________
9.Діагноз при поступленні ______________________________________________________
10. Діагноз клінічний __________________
_____________________________________________________________________________
Дата встановлення _________________
11. Діагноз заключний клінічний
основний __________________
__________________
__________________
____________________________________
ускладнення основного
__________________
__________________
____________________________________
супутній __________________
____________________________________________
12. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз.
13. Хірургічні операції, метод знеболювання і післяопераційні ускладнення:
| № | Назва операції | Дата, години | Метод знеболювання | Ускладнення | Оперував |
14. Інші види лікування (для хворих із злоякісними пухлинами – спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комплексне, паліативне, симптоматичне – підкреслити).
15. Побічна для ліків______________
__________________
16. Відмітка про видачу листа непрацездатності:
№______________з_______________по_______________№_______________з______________по
№______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№
17. Наслідок захворювання: виписаний з одужанням , з покращенням, без змін, з погіршенням, виписаний на поруки для психічних лікарень, переведений в іншу установу___________________________________________
Помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів, після 28 тижнів, породілля.
18. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням, з інших причин (підкреслити).
19. Для тих, хто поступає на експертизу – висновки ______________________________________________________
20. Особливі відмітки:________
________________________________________________________________________
- Огляд на педикульоз _____________
- Огляд на коросту _______________
- Гемотрансфузії_________________
- Алергія________________________
Профогляд на онкологічні захворювання:
Шкіра___________________________________
Губа____________________________________
Шлунок__________________________________
Кишечник________________________________
Пряма кишка______________________________
Матка____________________________________
Молочні залози____________________________
Підпис завідувача відділення______________________
Підпис лікаря_____________________________
Дата і час огляду ___________________________________________________________________
Скарги (з деталізацією) ____________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Опитування по системах
а) Серцево-судинна система:
Біль в ділянці серця _________________________________________________________________
______________________________________________________
Серцебиття ________ Перебої в роботі серця_______________________________________________________________
Задишка __________
____________________________________
Набряки __________
____________________________________
Підвищення чи пониження артеріального тиску ________________________________________
__________________
б) Система дихання:
Дихання __________ Задишка_____________________________Приступи ядухи____
Кашель______________________________Біль у грудях_______
Кровохаркання_____
в) Система травлення:
Апетит____________
Спрага____________Печія_____________Відрижка__________
Нудота_________________________________Блювання__________________________________Ковтання__________
Гази______________Біль при дефекації__________________________________________________________________
Закрепи___________Кровотеча з прямої кишки____________________________________________________________
г) Сечостатева система:
Біль в поперековій ділянці___________________________________________________________
Сечовиділення____________________________________Скільки разів мочиться ___________
Колір сечі_________
Загальна кількість сечі за добу________________________________________________________
Набряки повік ______________________________Набряки на лиці_________________________
д) Нервова система:
Настрій_____________________________Характер ______________________________________
Працездатність______________________________Сон____________________________________
Судоми, припадки __________________________________________________________________
е) Органи чуттів:
Неприємні відчування в очах_________________________________________________________
Сльозотечі ________
Зниження слуху_________________________Біль у вухах_________________________________
Нюх____________________________________Смак______________________________________
ж) Опорно-руховий апарат:
Біль у суглобах, кістках, хребті _______________________________________________________
__________________
Рухи в суглобах ____
Парестезії__________________________________Оніміння кінцівок________________________
Вимушені періодичні зупинки під час ходьби ___________________________________________
Біль у м’язах _______
з) Ендокринна система:
Спрага___________________________________Поліурія__________________________________
Збільшення ваги тіла________________________________________________________________
Анамнез захворювання
______________________________________________________________________________
Анамнез життя____
______________________________________________________________________
Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________
Вен.захворювання____________________________________Малярія_______________________
Алергічні реакції___________________________________________________________________
Об’єктивне обстеження
Загальний стан хворого______________________________________________________________
Положення в ліжку__________________________________________________________________
Свідомість_________
Шкіра і слизові_____
_________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________
Родимі плями і утворення____________________________________________________________
Підшкірна клітковина _______________________________________________________________
Периферійні лімфовузли:
Шийні__________
__________________
Потиличні______________________________Надключичні______________________________
Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________
Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози______________________________________
________________________________________________________________________
Огляд грудної клітки________________________________________________________________
____________________________________________________
Пальпація грудної клітини___________________________________________________________
____________________________________________
Перкусія грудної клітки______________________________________________________________
______________________________________________________________
Висота стояння верхівок легень____________
________________________________________________________________________
Ширина полів Креніга____________
Топографічна перкусія легень
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| ______________________________________________________ | ______________________________________ | ______________________________________ |
При аускультації в легенях дихання __________________
____________________________________
Хрипи ____________________________________
Крепітація___________________________
Шум тертя плеври __________________
Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________
______________________________________________________
Межі серці (відносна тупість)
| Межа | Локалізація |
| ______________________________________________________ | ____________________________________________________ |
Аускультація серця
Тони __________________
______________________________________________________
Пульс ____________ на 1 хв., ритмічний, неритмічний __________________
наповнення ___________________________________напруга _____________________________ __________________
Симетричність_______________________
АТ ____________________мм.рт.ст.
Зубна формула
 |
Зів__________________________________
Язик________________________________
Огляд живота______________________________
__________________________________________________________________________________________________
Пальпація живота __________________
Перистальтика _____
________________________________________________________________________
Симптоми подразнення очеревини (які і де) ______________________________________________________
Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______
болюча______________________________
Жовчний міхур __________________
Інші зміни в печінці __________________
Висота печінкової тупості____________________________________________________________
Селезінка______________________________________________
Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча ____________________________________
Симптом Пастернацького ( + - ) справа, зліва____________________________________________
Молочні залози_____
________________________________________________________________________
Периферійні судини (які, пульсація, аускультація) __________________
Локальний статус __________________
__________________________________________________________________________________________________________
Інші додаткові данні __________________
______________________________________________________
Попередній діагноз
Основний___________________________
________________________________________________________________________
Ускладнення______
________________________________________________________________________
Супутній _________
____________________________________________
Дата______________________ Підпис________________________________