Фактори сім’ї та середовища

Стан батьків та їхній потенціал щодо задоволення потреб дитини

3.1. Здоров’я	Мати	Батько	Коментарі:
Здорові
Мають: інвалідність: вади слуху та зору, опорно-рухового апарату, ураження внутрішніх органів, онкологічні захворювання, психічні захворювання та розумова відсталість, змішані вади (підкреслити); тяжкі хвороби; соціально небезпечні хвороби (ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гепатит С); інше __________________________
Стан здоров’я задоволенню потреб дитини: не перешкоджає; невідомо; перешкоджає
3.2. Шкідливі звички	Мати	Батько	Коментарі:
Відсутні
Вживають: алкоголь; наркотичні засоби і психотропні речовини. Курять. Мають надмірну схильність до: азартних ігор; комп’ютерних ігор
Шкідливі звички задоволенню потреб дитини: не перешкоджають; невідомо; перешкоджають
3.3. Соціальна історія	Мати	Батько	Коментарі:
Були (чи є): вихованцями інтернатного закладу; позбавлені батьківських прав відносно інших дітей; засудженими, перебували в місцях позбавлення волі; членами релігійних сект/культів; мігрантами; інше ______________________________
Соціальна історія задоволенню потреб дитини: не перешкоджає; невідомо; перешкоджає
3.4. Зайнятість	Мати	Батько	Коментарі:
постійна робота у денний час; позмінна робота, у тому числі у нічну зміну; непостійна (сезонна) робота; безробітні, нещодавно втратили роботу; не бажають працювати; інше _______________________________
Зайнятість батьківзадоволенню потреб дитини: не перешкоджає невідомо перешкоджає

Фактори сім’ї та середовища

4.1. Мережа соціальної підтримки дитини та сім’ї	5 наявна 5 невідомо 5 відсутня
5 у сім’ї є близькі родичі, сусіди, знайомі, які можуть надати підтримку 5 спеціалісти надають підтримку
Коментарі:
4.2. Соціальні стосунки сім’ї у громаді	5 задовільні 5 невідомо 5 незадовільні
5 сім’я має позитивні стосунки з членами громади; існують конфлікти: 5 між дорослими членами сім’ї 5 з родичами 5 сусідами 5 вчителями, лікарями 5 спеціалістами ЦСССДМ 5 міжрелігійні, міжетнічні 5 інше
Коментарі:
4.3. Основні доходи сім’ї, в т. ч. державні допомоги, компенсації, пільги	5 задовільні 5 невідомо 5 незадовільні
5 заробітна плата батьків 5 заробіток від домашнього господарства 5 пенсії, аліменти чи інші соціальні виплати 5 гуманітарна допомога 5 державна соціальна допомога малозабезпеченим сім᾽ям 5 державна допомога сім’ям з дітьми 5 державна соціальна допомога інвалідам 5 допомога по безробіттю 5інше
Коментарі:
4.4. Борги	5 відсутні 5 невідомо 5 наявні
5 по оплаті за житло (у т. ч. комунальні послуги) 5 перед банками, кредиторами 5сусідами, родичами5 інше
Коментарі:
4.5. Члени сім’ї, інші особи, які мешкають разом і потребують підтримки, захисту, соціального обслуговування	5 відсутні 5 невідомо 5 наявні
5 бездомні 5 одинокі похилого віку 5 особи з інвалідністю 5 особи з нарко-, алкозалежністю, соціально небезпечними хворобами 5інші
Коментарі:
4.6. Помешкання та його стан	5 задовільний 5 невідомо 5 незадовільний
5 в помешканні дотримуються санітарно-гігієнічні норми 5 холодно 5 брудно 5 присутні ознаки сирості, грибка 5 щури, таргани, блощиці 5 аварійне; умови для дитини: 5 має окреме ліжко 5 відсутнє постійне, придатне місце для сну та відпочинку 5 облаштоване місце для гри дитини, навчальних занять 5 відсутнє місце для виконання домашніх завдань, гри 5 помешкання безпечне для дитини 5 небезпечні предмети (дуже дрібні, гострі, колючі), ліки зберігаються в недоступних місцях для дитини дошкільного віку 5 дитина має доступ до побутової хімії 5 територія навколо помешкання безпечна для дитини 5 інше
Коментарі:

5. Висновок оцінки потреб дитини та її сім’ї (початкової)

Прізвище сім’ї _____________

Місце проживання __________

За результатами оцінки потреб з’ясовано:

Щодо задоволення потреб дитини ___________________________________________________________

____________________________________________________Щодо стану батьків та їхнього батьківського потенціалу_________________________________________

____________________________________________________Щодо факторів сім’ї та середовища____________________________________________________________

____________________________________________________

Наступні дії:

5 взяття під соціальний супровід

5 надання послуг без оформлення соціального супроводу за карткою обліку роботи із сім’єю

5 здійснення обстеження матеріально-побутових умов

5 завершення справи

5 направлення клієнта до іншого суб’єкта __________________________________________________

(вказати найменування організації чи установи)

5 інше ______________

Відмітка про ознайомлення батьків, осіб, які їх замінюють, з результатами початкової оцінки потреб[2]:

Я,_________________________________________, ознайомлений(а) з результатами оцінки: 5 погоджуюся 5 не погоджуюся 5 маю окрему думку.	Я, _______________________________________, ознайомлений(а) з результатами оцінки: 5 погоджуюся 5 не погоджуюся 5 маю окрему думку.
Відповідно до Закону України „Про захист персональних даних” даю згоду на обробку персональних даних. Підпис____________________________________	Відповідно до Закону України „Про захист персональних даних” даю згоду на обробку персональних даних. Підпис___________________________________

Коментарі:[3] __________________________

____________________________________________________

Спеціаліст, відповідальний за здійснення оцінки потреб:

_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) (підпис) (телефон)

Інші спеціалісти:___________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) (підпис) (телефон)

__________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) (підпис) (телефон)

Дата заповнення ___ __________ 20___ р.

[1] За наявності ознак жорстокого поводження з дитиною, її занедбаності спеціаліст має негайно повідомити службу у справах дітей.

[2] У разі відмови батьків (особи) ставити підпис, перебування їх в неадекватному стані чи в разі їх відсутності з висновками можуть бути ознайомлені інші дорослі члени сім’ї, про що вони роблять відповідний запис.

[3] Вказуються причини відсутності підписів батьків, осіб, які їх замінюють.