Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра ЛОР – болезней
Зав. кафедрой: проф. Вишняков В.В.
Преподаватель: доцент Рябинин В.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
фамилия, имя, отчество больного
МОСКВА 2012
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________________
Возраст ______
Семейное положение __________________________________________________________
Образование __________________________________________________________________
Профессия, должность, место работы______________________________________________
Место жительства______________________________________________________________
Время поступления в клинику____________________________________________________
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
________________________________
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: ___________________________________________________
________________________________________________
Семейно-половой анамнез: ________________________________________________________
Трудовой анамнез: _______________________________________________________________
________________________________
Бытовой анамнез: ________________________________________________________________
________________________________________________
Питание: _______
________________________________
Вредные привычки:_______________________________________________________________
________________________________________________
Перенесенные заболевания: _______________________________________________________
________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ______________________________________________________
Наследственность:________________________________________________________________
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного:_____________________________________________
Состояние сознания:___________________________________________________
Положение больного:__________________________________________________
Телосложение:________________________________________________________
Конституция:_________________________________________________________
Рост:_______________ вес:________________ температура тела______________
Кожные покровы:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Видимые слизистые:______________________________________________________________
________________________________
Подкожно-жировая клетчатка:______________________________________________________
________________________________________________
Лимфатические узлы:_____________________________________________________________
_________________________
Нервная система.
Сознание:_______
________________________________________________________________________________
Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы:________________________________________________________
Кости:__________________________________________________________
Суставы:________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
________________________________________________________________
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:_____________________________________________________
________________
Побочные дыхательные шумы:_____________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны:___________
Шумы:__________
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Пульс:__________________________
Артериальное давление:___________________________________________________________
Пищеварительная система.
________________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система
________________________________________________
Эндокринная система.
________________________________________________
ЛОР-СТАТУС:
________________________________________________________________________________
_________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Акуметрия (Слуховой паспорт).
| AD | AS | |
| С.Ш. | ||
| Ш.Р. | ||
| Р.Р. | ||
| С 128 норма 55 с) В | ||
| С 128 (норма 25 с) К | ||
| С 2048 (норма 30 с) | ||
| R | ||
| W | ||
| Sch |
Заключение:_____________________________________________________________________
Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).
| Правая сторона | Левая сторона | |
| Субъективные ощущения | ||
| Спонтанный нистагм | ||
| Спонтанное отклонение рук | ||
| Пальценосовая проба | ||
| Указательная проба | ||
| Поза Ромберга | ||
| Спонтанное падение при поворотах головы | ||
| Прямая походка | ||
| Фланговая походка | ||
| Проба на адиадохокинез | ||
| Фистульная проба |
Заключение: ___________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, данных дополнительных методов обследования. Описать.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
| Симптом | Основное заболевание | Дифференцируемое заболевание №1 | Дифференцируемое заболевание №2 | Дифференцируемое заболевание №3 |
| Жалобы | ||||
| Анамнез | ||||
| ЛОР – статус | ||||
| Данные доп. методов | ||||
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим.
2. Диета.
3. Схема лечения. Рецепты.
4. Манипуляции (описание).
5. Рекомендуемые операции (описание).
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ.
ПРОФИЛАКТИКА.