Комплексное лечение острых отравлений ФОВ

12.8.1. Методы детоксикации организма

Основной принцип лечения больных с острыми отравлениями ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антйдотной терапии, различных методов выведения яда из организма и интенсивных реанимационных мероприятий.

С целью сокращения времени пребывания в организме ФОВ и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные наускоренное выведение яда из организма. При попадании ФОВ на кожу пораженные участки обмывают щелочными растворами, при ингаляции выводят пострадавшего из загрязненной зоны.

Для удаления ФОВ из желудочно-кишечного тракта промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж. Желудок промывают 10—15 л холодной воды (12—15 °С) до чистых промывных вод с последующим введением внутрь через зонд вазелинового масла (300—500 мл) или солевого слабительного (сульфат натрия — 30—50 г, разведенных в 100—150 мл воды).

Во II—III стадиях отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ от промывных вод. В дальнейшем промывания желудка и сифонные клизмы проводятся ежедневно до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.

Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза следует применять форсированный диурез.

Для экстренного очищения крови от ФОВ и продуктов их распада в последние годы успешно используются методы искусственной детоксикации организма, к которым относятся гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

Учитывая, что большинство ФОВ хорошо растворяется в жирах и быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, указанные методы целесообразно проводить как можно раньше, т.е. в первые часы с момента отравления. Это касается в первую очередь отравления карбофосом, который в течение первых суток почти полностью гидролизуется, проявляя свой максимальный общетоксический и антихолинэстеразный эффект. Для других ФОВ длительность их пребывания в крови в среднем составляет: для метафоса — до 48 ч, для ТХМ-3 — до 5—6 сут.

С учетом изложенного выше показаниями к экстракорпоральным методам очищения крови (гемосорбция, гемодиализ) являются тяжелая клиническая картина отравления ФОВ (II—III стадии), снижение АХЭ ниже 50% от нормы и обнаружение токсических концентраций ФОВ в крови.

Среди всех методов искусственной детоксикации самыми эффективными являются метод гемосорбции активирован ным углем (СКТ-ба и др.), гемодиализ, гемофильтрация, несколько менее эффективен перитонеальный диализ. Так, средний клиренс во время гемосорбции при отравлении метафосом равняется 80,4 мл/мин, во время гемодиализа — 30,2 мл/мин, при проведении перитонеального диализа — 26,8 мл/мин.

Выраженная клиническая картина отравления является показанием для проведения операции гемосорбции на догоспитальном этапе, что возможно в условиях работы специализированной токсикологической бригады «Скорой помощи».

При отсутствии возможности проведения детоксикационной гемосорбции целесообразно использовать гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ обладает меньшей по сравнению с гемосорбцией эффективностью, поэтому его необходимо проводить в течение не менее 7 ч, так как только длительный диализ позволяет полностью удалить ФОВ из крови при продолжающемся всасывании яда из кишечника (депо яда) и способствовать стойкой регрессии основных симптомов отравления. Особенностью гемодиализа является необходимость поддержания рН диализирующего раствора выше 7,4-7,5.

Гемодиализ рекомендуется также проводить после операции гемосорбции на 2—3-й сутки при низкой активности холинэстеразы и сохранении клиники отравления, несмотря на отсутствие яда в крови. Это необходимо для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторным методом.

Перитонеальный диализ может быть использован и как самостоятельный метод выведения ФОВ из организма. Кроме того, он показан для лечения больных, у которых сохраняется клиническая картина отравления, а в крови определяются только малые концентрации ФОВ по прошествии одних суток и более с момента отравления, что говорит о наличии депо яда в кишечнике или в жировой ткани.

В каждой порции выводимой перитонеальной жидкости желательно определять концентрацию ФОВ, которая, как правило, составляет 50—80% концентрации в крови. Перитонеальный диализ необходимо осуществлять до окончания обнаружения ФОВ в перитонеальной жидкости (обычно не менее 10 смен), а затем провести еще 2—3 смены для удаления указанных выше метаболитов ФОВ.

Эффективность методов искусственной детоксикации значительно увеличивается при их сочетанном применении с методами физиогемотерапии по следующему алгоритму: МГТ — гемосорбция— УФГТ — гемодиализ (или перитонеальный диализ) — ЛГТ. Следует помнить, что УФГТ и ЛГТ обладают способностью значительно повышать активность холинэстеразы, т.е. обладают антидотным эффектом.

12.8.2. Специфическая терапия

Комплексная специфическая антидотная терапия при острых отравлениях ФОВ основана на блокировании холинорецепторов — создании препятствия для токсического действия эндогенного ацетилхолина, а также на восстановлении активности ингибированной холинэстеразы с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков — препаратов типа атропина и реактиваторов холинэстеразы — оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию, проводимую всем пострадавшим с выраженным отравлением ФОВ.

Интенсивная атропинизация назначается всем больным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т.е. до появления характерных признаков атропинизации больного: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: в I стадии отравления — 2— 3 мг, во II стадии — 20—25 мг; в III стадии — 30—35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать добавочным (повторным) введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2—4 сут). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: в I стадии отравления — 4—6 мг, во II стадии — 30—50 мг, в III стадии — 100—150 мг.

Параллельно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы ХЭ. Они способствуют восстановлению активности угнетенной ХЭ антидотным действием.

В I стадии отравления используется дипироксим по 150 мг внутримышечно. Общая доза на курс лечения — 150-450 мг.

Во II стадии отравления лечебную дозу дипироксима вводят через 1—3 ч в течение первых суток с момента отравления. Общая доза на курс лечения — 1,2— 2,0 г. При выраженных нарушениях психической ак- тивности больных (заторможенность, коматозное состояние) необходимо дополнительное введение препаратов центрального действия. В IIIстадии отравления необходимо сочетанное применение дипироксима с другими оксимами.

К оксимам центрального и периферического действия относится диэтиксим, лечебная доза которого равна 250 мг, общая доза — 5—6 г. Оксимы вытесняют ингибитор из его соединения с ХЭ, образуя новую обратимую связь. Интенсивная реактивация ХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ — ФИ) в течение 6—8 ч. Если в первый час реактивация ХЭ достигает 100%, то к концу первых суток — 30%.

Введение реактиваторов ХЭ на вторые сутки после отравления и позже неэффективно и опасно в связи с их выраженным токсическим действием, проявляющимся нарушением внутрисердечной проводимости (возрастание систолического показателя на ЭКГ) и рецидивом острой симптоматики отравления ФОВ, а также токсической дистрофии печени.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности ферментов ХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности ХЭ начинается на 2—3-е сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20—40% по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3—6 мес.

Учитывая возможность выведения холинолитиков и реактиваторов ХЭ при использовании активных методов выведения ФОВиз организма, необходимо поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов увеличить на 25—30%.

12.8.3. Симптоматическая терапия

Реанимационная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, лечение осложнений.

При нарушениях дыхания по аспирационно-обтурационному типу больным в коматозном состоянии после предварительного туалета полости рта следует проводить интубацию трахеи. Проведение интубации показано также при коматозном состоянии

с нарушением дыхания по центральному типу для подключения аппарата искусственного дыхания; при выраженной бронхорее для экстренного отсоса секрета из трахеи и крупных бронхов; при коматозном состоянии для промывания желудка с целью предупреждения аспирации.

При длительно не купирующейся бронхорее с нарушениями дыхания по центральному типу (ригидность грудной клетки, паралич ее) показана операция нижней трахеостомии. При гипертонусе мышц грудной клетки проведение аппаратного искусственного дыхания возможно только после введения миорелаксантов (тубокурарин). Противопоказано введение листенона, который вызывает угнетение активности ХЭ.

Введение больших доз атропина способствует подсушиванию секрета в бронхиальном дереве, что требует его промывания 2% раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 500 000 ЕД пенициллина при проведении бронхоскопии.

При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний больным назначают антибиотики и ультрафиолетовое облучение крови (5—6 сеансов через день).

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов, гормонов, сердечно-сосудистых средств.

При развитии экзотоксического шока выраженный гипертензивный эффект обеспечивает введение норадреналина и допамина, которые способствуют повышению периферического сосудистого сопротивления. Противопоказано назначение строфантина, эуфиллина, которые усугубляют тяжелые нарушения ритма сердца.

Для профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2—4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40—60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500—1000 мг), диазепам (5—10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.

Если клиническое течение заболевания сопровождается значительным снижением активности ХЭ (ниже 30% нормального уровня) и выраженным замедлением проводимости миокарда (увеличение систолического показателя на 10% и больше), показаны переливание свежей донорской крови и физиогемотерапии (УФГТ, ЛГТ). Эти мероприятия способствуют улучшению состояния больных и восстановлению основных показателей активности ХЭ и ЭКГ.

Указанная выше комплексная терапия должна проводиться всем больным с выраженной клинической симптоматикой отравления. При ее отсутствии больного со сниженной активностью ХЭ наблюдают в условиях стационара не менее 2—3 сут, а во избежание развития позднего проявления интоксикации назначают в минимальных дозах холинолитики и реактиваторы ХЭ (последние только в 1-е сутки после отравления).

Глава 13