II. Устранение гемоторакса

NB! Чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного.

Гемоторакс может быть:

а) малый - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл): пункция + дренирование с контролем выделений из дренажа и рентенологическим исследованием

б) средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл)

в) большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л)

При среднем и большом гемотораксе показана торакотомия с устранением причины кровотечения, дренирование плевральной полости с последующим контролем.

При свернувшемся свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, т.к. сгустки крови в плевральной полости – хорошая среда для микроорганизмов (возможно развитие эмпиемы плевры).

III. Дренирование плевральной полости: показано при клапанном (напряженном) пневмотораксе; пневмотораксе при одновременной необходимости интубации и ИВЛ; гемопневмотораксе или пневмотораксе, не устраняемых пункционно; напряженной медиастинальной эмфиземе; нагноившемся гемотораксе; после торакотомии.
Техника: дренирование плевральной полости осуществляется в VIII-IX межреберье по задней подмышечной линии, при необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) второй оптимальной точкой является II межреберье по среднеключичной линии.

Пребывание дренажа нельзя затягивать на длительный срок.
IV. Ушивание раны легкого.

а – поврежденный участок легкого ограничен двумя зажимами и иссечен в пределах здоровой ткани; б – ушивание раны обвивным непрерывным швом; в – завязывание обвивного шва после удаления зажимов

Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов.

Техника:

1. Торакотомия с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Захват краев легкого окончатым зажимом и выведение его в рану

3. Наложение одной или двух мягких клемм на ткань легкого у краев раны и резекция между ними поврежденных участков легкого (рис. а)

4. Кетгутом глубоко ушивают края раны с расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов. Рану легкого по краю можно зашивать обвивными швами (б,в).

5. Накладывают тонкие швы на вицеральную плевру

6. Осматривают полость плевры, удаляют сгустки крови.

7. В полость плевры вводят резиновую трубку и накладывают швы на рану грудной стенки

При невозможности ушить рану легкого, ее подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.

При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации (т.к. перевязка их неэффективна) с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов.

V. Ушивание ран сердца:см. вопрос 37.

Чтобы быстро прекратить кровотечение из раны сердца на операционном столе, часто используют прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца.

NB! Следует помнить, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают (можно не увидеть рану миокарда, вскрыв перикард в месте его повреждения).
VI. Ранения других органов.

При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм.

К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм.
VII. Ранения крупных сосудов.

Для временной остановки кровотечения без пережатия просвета крупного сосуда (например, грудного отдела сосуда) накладывают зажим Сатинского с частичным боковым пережатием аорты, а затем ушивают дефект или выполняют пластику сосуда с помощью аллопротезов.