Основные приемы реанимации

АРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Нарушения сердечного ритма встречаются практически у всех больных с острым инфарктом миокарда.

В зависимости от этиологических и патогенетических особен­ностей Lown и соавторы подразделяют аритмии на 4 группы:

1) аритмии, отражающие глубокие нарушения электрофизиоло­гических свойств сердца ( фибрилляция желудочков, асистолия);

2) аритмии электрической нестабильности миокарда (желудоч­ковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия);

3) аритмии, способствующие электрической нестабильности (си­нусовая брадикардия, узловые экстрасистолы и ритмы, атриовентрикулярные блокады);

4) аритмии вследствие сердечной недостаточности (синусовая, предсердная или узловая тахикардия, мерцание, трепетание предсердий).

Аритмии первых 3 групп являются причиной остановки крово­обращения.

Термин "остановка кровообращения" обозначает внезапное и нео­жиданное прекращение сокращений миокарда в течение по меньшей мере 60 с.

Первичная остановка дыхания — еще один механизм, способный вызвать остановку кровообращения. Первичную остановку дыхания чаще всего диагностируют в стационаре, когда ее обнаруживают еще до полной остановки кровообращения.

Признаками остановки кровообращения являются внезапная по­теря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, остановка дыхания (часто после редких и неэффективных дыхательных дви­жений) или гаспинг-дыхание, двусторонний ареактивный мидриаз.

Исход сердечно-легочной реанимации (СЛР) зависит от того, на­сколько быстро выполняются основные приемы и последующие меры, направленные на поддержание сердечной деятельности.

Чем быст­рее возобновляется ритмическая активность сердца и кровоснабже­ние органов, тем выше вероятность успеха реанимации.

Принято считать, что если реанимация начата более, чем через 3 мин после остановки кровообращения, то развивается необратимая аноксия головного мозга.

Этот промежуток становится еще короче у больных пожилого возраста, при хронической гипоксемии и (или) энцефалопатии метаболического происхождения.

Если поражение можно считать обратимым, оправдано проведе­ние ряда диагностических и лечебных мероприятий, осуществляе­мых в определенной последовательности.

Мероприятия СЛР делят на основные и специализированные.

Основные мероприятия — это восстановление проходимости ды­хательных путей, проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Специализированные мероприятия требуют применения лекар­ственных средств (адреналина гидрохлорида, атропина сульфата, на­трия гидрокарбоната, лидокаина и др.) и реанимационного оборудова­ния ( дефибрилляторы, аппараты ИВЛ, электрокардиостимуляторы).

Фибрилляция желудочков

Наиболее распространенный механизм остановки кровообращения — фибрилляция желудочков.

Ча­стота ее регистрации зависит от времени возникновения.

На догоспитальном этапе ее обнаруживают в 2/3 случаев, в больничных усло­виях чаще встречается желудочковая тахикардия, так как она пред­шествует фибрилляции желудочков и вовремя выявляется.

Главное при фибрилляции желудочков — ранняя дефибрилляция. Она повышает выживаемость больных.

Шансы на успех дефибрилляции тем выше, чем короче интервал от начала фибрилляции желудочков до электроимпульсной терапии. Поэтому важно быстро ее диагностировать.

Бесполезно выслушивать тоны сердца, искать пульс на a. radialis, измерять АД.

Вместо этого нужно (при отсутствии дефибриллятора) нанести прекордиальный удар по нижней трети грудины.

При наличии дефибриллятора следует воздержаться от прекордиального удара и произвести электрическую дефибрилляцию.

Необходимо помнить, что интубация трахеи, обеспечение веноз­ного доступа, введение лекарственных средств имеют в данном слу­чае второстепенное значение.

Основные приемы реанимации

Электрическая дефибрилляция — самый эффективный способ прекращения фибрилляции желудоч­ков.

Основные приемы реанимации — это временная мера. Даже при правильном их выполнении перфузионное давление все равно снижается, а значит и уменьшается и приток крови к жизненно важным органам.

Если причина остановки кровообращения — желудочковая тахикардия без пульса или фибрилляция желудочков, то для немедленного восстановления нормального ритма сердца необходим дефибриллятор с монитором.

Нередко при записи сердечного ритма с электродов дефибриллятора фибрилляция желудочков выглядит как прямая линия (асистолия).

В этом случае во избежание ошибки следует переместить электроды на 90° по отношению к их первона­чальному положению.

Если и при этом выявляют асистолию, накла­дывают электроды для регистрации ЭКГ, чтобы иметь дополнитель­ную информацию о сердечном ритме.

Дефибрилляцию вслепую (вид аритмии неизвестен) приходится производить в тех случаях, когда дефибриллятор не имеет монитора.

Только точное соблюдение техники дефибрилляции приводит к успеху.

Один электрод дефибриллятора устанавливается в области верхнего правого края грудины под ключицей, другой — латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии.

Для уменьшения электрического сопротивления поверхности грудной клетки приме­няют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную солевым раствором.

Избытка геля следует избегать.

Электроды силь­но прижимают к грудной клетке (сила давления на электроды около 10 кг).

Во время дефибрилляции никто из участников реанимации ^не должен касаться кровати и больного.

Дефибрилляцию можно безопасно выполнять больным с имплантированным дефибриллятором или кардиостимулятором.

Чтобы неповредить эти приборы, электроды дефибриллятора не следует на-кладывать близко к месту имплантации.

Учитывая, что эпикардиальные электроды имплантированного дефибриллятора и кардиостимулятора экранируют ток, дефибрилляцию в этих условиях проводят обычно при высоком уровне энергии (свыше 200 Дж) и с ис­пользованием переднезадней позиции электродов.

Обычно энергия первого электрического разряда составляет 200 Дж.

Если после первого разряда фибрилляция желудочков со­храняется, производят повторные, следующие друг за другом дефибрилляции разрядами 300 и 360 Дж.

Увеличение энергии разрядов и сокращение интервала между ними увеличивает вероятность восста­новления гемодинамически эффективного ритма.

Однако нужно по­мнить и тот факт, что увеличение энергии первого разряда до 360 Дж не повышает эффективность дефибрилляции, но чаще приводит к брадиаритмии и асистолии.

Во время проведения серии из трех разрядов нельзя тратить вре­мя на пальпацию пульса или введение лекарственных средств, если на мониторе ЭКГ сохраняется фибрилляция желудочков или желу­дочковая тахикардия.

Если после серии дефибрилляции фибрилляция желудочков со­храняется, возобновляют основные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ, производят катетеризацию централь­ной вены, обеспечивают ЭКГ-контроль.

В этот период производят интубацию трахеи, что облегчает вен­тиляцию легких, позволяет проводить ингаляцию кислорода боль­ному, предупреждает регургитацию желудочного сока и пищи в ды­хательные пути.

Интубацию трахеи должен выполнять квалифицированный спе­циалист и как можно раньше.

Сразу после интубации проверяют положение эндотрахеальной трубки. Ее конец может оказаться в одном из главных бронхов, поэтому необходима аускультация лег­ких: при правильном положении трубки дыхание выслушивается с обеих сторон.

Выявить интубацию пищевода помогает аускульта­ция надчревной области.

Нельзя приостанавливать основные при­емы реанимации более чем на 30 с.

Поэтому искусственное дыхание через хорошо подогнанную маску с удалением секрета из верхних дыхательных путей при помощи отсоса предпочтительнее, чем по­вторные безуспешные попытки интубации.

Однако применение ды­хательного мешка с маской требует от персонала навыка и опыта.

При отсутствии пульса на сонных артериях выполняют непря­мой массаж сердца.

Если больной лежит на кровати, под него под­кладывают широкую доску.

Надавливания на грудную клетку вы­полняют двумя руками, причем выступ одной ладони должен упираться в тыльную поверхность кисти другой руки.

Пальцы могут быть разведены или прижаты друг к другу.

Сложенные вместе руки накладывают на грудную клетку на 2,5 см выше мечевидного отро­стка грудины.

Плечи выполняющего массаж должны находиться пря­мо над сомкнутыми руками; руки в локтях нужно держать прямы­ми.

Надавливания на грудину производят выступом ладони, но не пальцами, строго по направлению к позвоночнику на глубину 3—5 см.

Массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.

Во время расслаб­ления следует полностью прекратить давление на грудную клетку, но выступ ладони должен находиться на ней.

Рекомендуемая частота массажа — 80-100 надавливаний в 1 мин.

Для оценки эффекта пе­риодически пальпируют пульс на сонных артериях.

Если реанимацию проводит один человек, то после 15 надавливаний на грудную клетку производят двукратную вентиляцию легких.

Когда в реанимации при­нимают участие двое, соотношение непрямого массажа сердца и ис­кусственного дыхания должно быть 5:1 (через каждые 5 надавлива­ний на грудную клетку делают паузу на 1-1,5 с для вентиляции лег­ких).

При искусственном дыхании через эндотрахеальную трубку мас­саж проводят без пауз; частота вентиляции — 12-15 в 1 мин.

Реанимацию приостанавливают на 5 с к концу 1-й минуты и затем через каждые 2-3 мин, чтобы определить, произошло ли восстановле­ние спонтанного дыхания и кровообращения.

При появлении пульса, но отсутствии самостоятельного дыхания, искусственное дыхание про­должают.

Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5 с, за исклю­чением периода, когда производят интубацию трахеи или дефибрилля­цию.

Пауза для интубации трахеи не должна превышать 30 с.

Специализированные приемы реанимации.

Если основные при­емы не были выполнены должным образом, специализированные при­емы будут бесполезны.

В программу специализированной реанима­ции допустимо вносить изменения в соответствии с клинической си­туацией.

Большое значение имеет правильное руководство брига­дой реаниматоров.

Ответственный должен контролировать следующее: адекватное вы­полнение основных приемов реанимации; своевременное проведение де­фибрилляции; своевременную установку и поддержание системы для внутривенной инфузии; быстрое (не более 30 с) и своевременное (как можно раньше) проведение интубации трахеи; доставку необходимого оборудования к месту реанимации; проведение лекарственной терапии ^в правильной последовательности и точной дозировке.

Он также несет ответственность за прекращение реанимационных мероприятий.

Пути введения лекарственных средств.

Препараты вводят че­рез внутреннюю яремную или подключичную вену, только если система введения была налажена еще до начала реанимации.

Если доступа к этим венам нет, то, не прекращая непрямой массаж сердца и ИВЛ, катетер устанавливают в локтевую вену.

Введение препа­ратов через вены кисти, предплечья или поверхностные вены ниж­них конечностей не обеспечивает их попадания в центральный кровоток.

Введение через бедренную вену целесообразно только при ис­пользовании длинного катетера, поднимающегося выше уровня ди­афрагмы.

При доступе через локтевую вену быстрое попадание пре­паратов в центральный кровоток достигается применением длинно­го внутривенного катетера, введенного по вене максимально вверх и промытого большим количеством (50 мл) изотонического раствора натрия хлорида.

Если возникают трудности с налаживанием веноз­ного доступа, растворы таких препаратов, как атропина сульфат, лидокаин, адреналина гидрохлорид, налоксон, изопротеренол, бретилия тозилат, разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хло­рида, вводят в эндотрахеальную трубку и несколькими интенсив­ными раздуваниями легких распыляют по бронхам.

При эндобронхиальном введении необходимо применять максимальные рекомен­дуемые дозы.

Если после введения препарата в локтевую вену кро­вообращение не восстанавливается, катетеризируют подключичную или внутреннюю яремную вену с минимальной приостановкой ос­новных приемов реанимации.

Внутрисердечные инъекции (не/реко­мендуются.

Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации.

Такие по­казатели, как пульс на сонных или бедренных артериях, реакция зрачков на свет, газовый состав артериальной крови не отражают успешного хода реанимации и ориентироваться на них не следует.

Как выяснилось, концентрация углекислого газа в выдыхаемом воз­духе, измеряемая входе реанимации, лучше других показателей кор­релирует с сердечным выбросом и миокардиальным перфузионным давлением.

Однако этот метод не получил пока широкого распрост­ранения, и не изучена его прогностическая ценность на госпиталь­ном этапе.

Вспомогательное лечение.

Кашель. Если больной предчувству­ет потерю сознания, то, заставляя себя сильно кашлять, он может поддержать приток крови к мозгу, отсрочив потерю сознания вплоть до начала лечения.

Прекордиалъный удар.

При желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, асистолии, выраженной брадикардии или пол­ной атриовентрикулярной блокаде своевременно нанесенный одиноч­ный удар в прекордиальную область может прервать аритмию или перевести ее в форму с более стабильной гемодинамикой.

При отсут­ствии дефибриллятора этот прием следует использовать только у боль­ных с достоверно установленной остановкой кровообращения.

Если же пульс на периферических артериях сохранен, нанесение удара допустимо лишь при наличии дефибриллятора, так как прекордиальный удар сам может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Адреналин (1 мг внутривенно или 2—2,5 мг в эндотрахеальную трубку через каждые 3-5 мин) используют при СЛР как средство, увеличивающее коронарный и системный кровоток.

Он обладает аль­фа- и бета-адренергическими эффектами.

Его применение во время реанимации связано со стимуляцией в основном альфа-адренорецепторов, и на сегодняшний день адреналин — препарат выбора среди катехоламинов.

Если стандартные дозы адреналина неэффективны, то применяют более высокие дозы по возрастающей —1, 3, 5 мг внут­ривенно струйно.

Высокие дозы (0,1 мг/кг — примерно 7-10 мг) чаще используют при длительной остановке кровообращения и в тех случаях, когда введение обычных доз сопровождается лишь крат­ковременным эффектом.

Применение высоких доз адреналина уве­личивает выживаемость реанимированных больных в возрастной группе до 65 лет.

Если фибрилляцию желудочков не удалось устранить после на­чальной серии дефибрилляций и введения адреналина, то ее расце­нивают как рефрактерную.

В этой ситуации срочно используют антифибрилляторные лекарственные средства на фоне продолжающе­гося непрямого массажа сердца и ИВЛ.

Лидокаин — препарат выбора при рефрактерной фибрилляции желудочков.

Доза для его насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно 75-100 мг). Одновременно начинают инфузию лидокаина со скоростью 2 мг/мин.

При восстановлении гемодинамически эффективного ритма инфузию лидокаина продолжают.

Препарат обладает коротким дей­ствием, поэтому если не проводится поддерживающая инфузия, нуж­но повторять струйные инъекции не реже чем через каждые 10 мин.

При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко умень­шается, поэтому для поддержания его терапевтической концентрации достаточно 1—2 струйных введений даже без постоянной инфузии.

После введения лидокаина продолжают основные реанимацион­ные мероприятия по крайней мере в течение 1-2 мин, чтобы препа­рат достиг центральных артерий. Затем вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, необходимо срочно исключить некоторые факторы, способные вызывать ее рефрактерность.

Рефрактерность может быть обусловлена трудностями или ошибками при проведении основных реанимационных мероприятий.

Ошибки при ИВЛ:

нарушение проходимости дыхательных путей (недостаточно за­прокинута голова;

не выдвинута вперед нижняя челюсть, инородное тело в дыха­тельных путях);

не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска);

асимметричный характер вентиляции легких — интубационная трубка в одном бронхе;

отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок, перерас­тяжение желудка — регургитация.

Ошибки при непрямом массаже сердца:

больной лежит на мягком, пружинящем основании;

неправильно расположены руки реаниматора — на мечевидном отростке, левее или правее грудины;

реаниматор опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах;

надавливания на грудину проводятся резко;

допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 10 с;

нарушается частота массажных движений;

не соблюдается соотношение между массажными движениями и ИВЛ (5:1, 15:2).

Ошибки при дефибрилляции :

задержка с проведением дефибрилляции;

плохо смочены электроды;

электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке;

неправильно выбрана энергия разряда;

повторение электрического разряда сразу после введения лекар­ственных средств без предшествующего в течение 1—2 мин закрыто­го массажа сердца;

использование технически неисправного дефибриллятора.

Нужно также помнить об устранимых причинах фибрилляции желудочков.

К ним относят метаболические нарушения (диабетичес­кий кетоацидоз), гиперкалиемию, гиповолемию, отравление или пе­редозировку психотропными препаратами (кокаин, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики), осложнения реани­мации (клапанный пневмоторакс, тампонада сердца).

Если фибрилляция желудочков возникла на фоне кардиогенного шока при обширном инфаркте миокарда или вследствие разрыва аорты, то в этих случаях лечение заранее обречено на неудачу.

Натрия гидрокарбонат не рекомендуется для рутинного ис­пользования на ранних этапах реанимации.

Если основные при­емы выполнены правильно, ацидоз, как правило, не развивается.

Он может появиться при неадекватной вентиляции, и терапия дол­жна быть направлена на увеличение минутного объема дыхания.

Необоснованное использование натрия гидрокарбоната может при­вести к парадоксальному нарастанию внутриклеточного ацидоза и торможению функции миокардиальных клеток.

Показания к его применению — это четко установленные еще до начала реанимации гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

В этих случаях натрия гидрокарбонат вводят внутривенно в начальной дозе 1 мэкв/кг с последующим увеличением на 0,5 мэкв/кг через каждые 10 мин.

Этот препарат не следует вводить через тот же венозный доступ, что и препараты кальция и катехоламины: кальций при взаимо­действии с натрием гидрокарбонатом дает осадок, а катехолами­ны инактивируются.

Повторные электрические разряды.

Количество разрядов для ус­транения фибрилляция желудочков не ограничено.

Пока она сохра­няется, остается шанс на восстановление сердечной деятельности.

После каждого разряда основные реанимационные мероприятия вы­полняют по крайней мере в течение 1-2 мин., чтобы лекарственные средства достигли центральных артерий, затем повторяют разряд (360 Дж) до восстановления сердечной деятельности либо возникновения асистолии.