Когда необходимо лечение?
Мы мыслим лишь тогда, когда сталкиваемся с проблемой.
Джон Дьюи
Если человек растянет связки на ноге, то будет ходить прихрамывая, пока нога сама не заживет. Но даже хромая, он способен передвигаться. Если же он сломает ногу, то ее необходимо зафиксировать в опоре, пока не срастется кость. Одно дело — травма, другое — увечье. В первом случае медицинское вмешательство желательно, во втором — необходимо.
Лечение эмоциональных расстройств можно рассматривать аналогичным образом. Взрослый компонент личности может быть травмирован записями прошлого, но при этом он может сохранять способность преодолевать свои затруднения и без лечения. Психотерапевтическое вмешательство лишь облегчит его задачу. Но он и сам в состоянии справиться. Но у некоторых людей Взрослый травмирован настолько, что они теряют дееспособность. Они травмированы постоянными неудачами или парализованы чувством вины. Иногда этому сопутствуют физические симптомы. Матери утрачивают способность выполнять свою материнскую роль, рабочие не могут работать, дети бросают учиться, а поведение некоторых людей нарушается до такой степени, что они преступают закон. Этим людям нужно психотерапевтическое лечение, которое, впрочем, может быть в чем-то полезно каждому.
Любой человек может стать транзактным аналитиком. Лечение лишь ускоряет этот процесс. Транзактная психотерапия представляет собой обучение, в рамках которого человек открывает для себя, каким образом следует рассматривать данные, определяющие его решение. И в этом нет ничего таинственного, доступного лишь искушенному специалисту. Терапевт рассказывает то, что сам знает, и использует свои транзакции по отношению к пациенту таким образом, что тот научается сам пользоваться этими средствами. Мой знакомый психиатр говорил: "Один из лучших транзактных аналитиков, которого я знал, был водителем грузовика". Цель психотерапии — сделать каждого человека специалистом в области анализа собственных транзакций.
Существует много различных форм психиатрического лечения. И общественное мнение на этот счет неоднородно. Поэтому решение обратиться к психиатру обычно сопровождается внутренними колебаниями. Многим неприятно отдать себя в чью-то власть, даже если этот кто-то — специалист, чей долг — оказывать помощь. Переступая порог кабинета психиатра, пациент часто испытывает ощущение опустошенности, страха и стыда.
Даже если Взрослый приводит человека к психиатру, Дитя вскоре берет верх, и диалог Родитель — Дитя усиливается. Поначалу Дитя пациента настроено на транзакцию с Родителем психиатра. Психоаналитики называют это явление переносом (трансфером). Оно заключается в том, что сама ситуация провоцирует перенос застарелых переживаний, берущих начало в детстве пациента, в настоящее, в котором его Дитя реагирует так же, как и раньше — на авторитет родителей. Такая необычная транзакция на самом деле является довольно распространенной, ее элементы содержатся в любой ситуации общения со старшими и начальниками, даже тогда, когда вы разговариваете с остановившим вас на шоссе полицейским. Психоаналитики считают, что улучшение наступает, когда пациент научается избегать подобного переноса детских переживаний. С этого момента пациент перестает колебаться относительно того, в чем открыться аналитику, а что скрыть. Иными словами, он более не боится Родителя аналитика. В традиционном психоанализе это явление рассматривается как преодоление сопротивления.
Транзактный анализ (ТА) позволяет в значительной мере преодолеть явления переноса и сопротивления за счет совместной деятельности аналитика и пациента, а также за счет самого содержания Р-В-Д. Пациент вскоре обнаруживает, что он общается на равных с другим человеком, к которому он обратился за помощью, с человеком, который заинтересован в том, чтобы пациент как можно скорее познал себя настолько, чтоб стать своим собственным аналитиком. Если пациенту мешают явления переноса и сопротивления, это устраняется в первый же час беседы, после знакомства со схемой Р-В-Д.
В моей практике первый час протекает по установившемуся образцу, когда первые полчаса я выслушиваю рассказ пациента о его проблемах, а вторые полчаса ввожу его в курс основ Р-В-Д. Когда пациент освоит значение понятий "Родитель", "Взрослый" и "Дитя", разговор уже ведется на этом вновь освоенном языке. Такая транзакция, говоря языком ТА, стимулирует его Взрослого, и у пациента появляется стремление узнать как можно больше. Беспокойное Дитя сдается не сразу и еще может проявить себя на индивидуальных и групповых занятиях. При каждом пробуждении Дитя следует его трактовка на уровне Взрослый — Взрослый. При этом выявляется природа транзакции, побужденной Дитя, а также подчеркивается, какие проблемы возникают из-за этого в повседневной жизни.
На первом этапе транзактный анализ представляет собой метод обучения, имеющий целью создание определенных средств, на основе которых становится возможным выявление Родителя, Взрослого и Дитя в текущих транзакциях. Я считаю, что становление нового языка на начальном этапе лечения является уникальной особенностью данного метода, позволяющей уже после первого часа беседы достичь позитивных изменений.
В течение первого часа также обсуждается "лечебный контракт". Мы употребляем слово "контракт" для обозначения взаимных ожиданий и обязательств ("Я здесь для того, чтобы кое-чему вас научить, а вы — чтобы научиться"). Контракт не предусматривает никаких гарантий. В нем просто обозначено, что терапевт и пациент, каждый со своей стороны, будут делать. Если один из них перестает соответствовать первоначальным ожиданиям, это является условием для пересмотра контракта. Облегчению диалога способствует новый язык, который позволяет быть более точным. Пациент соглашается освоить язык ТА и использовать его при рассмотрении повседневных транзакций. Цель лечения — устранить симптомы болезни, метод лечения — высвобождение Взрослого с тем, чтобы человек обрел способность свободного выбора, не отягощенного ограничениями прошлого.
Диагноз
Часто при первой встрече пациент срывающимся голосом спрашивает: "Каков мой диагноз?" Этим провоцируется транзакция Родитель — Дитя, от которой я уклоняюсь с помощью вопроса: "А вам нужен диагноз?" или "Зачем вам диагноз?" Я убежден, что психиатрический диагноз многим скорее навредил, нежели помог. Так же считает Карл Меннингер: "Люди приходят к нам за помощью, а не за тем, чтоб им навесили ярлык. От симптомов психической болезни можно избавиться, куда труднее избавиться от ярлыка".
В медицине диагноз традиционно служит надежным способом взаимопонимания врачей. Знание диагноза позволяет им определить, что следует делать. Острый аппендицит, саркома легкого, инфаркт миокарда — эти понятия обозначают сугубо определенные явления и указывают на необходимость определенного лечения. В психиатрической практике также существует диагностическая традиция, но в большинстве случаев достичь взаимопонимания на ее основе не удается. Многостраничный справочник Американской психиатрической ассоциации содержит обширную информацию, которая, за редким исключением, столь же расплывчата, как понятия Сверх-Я, Я и Оно в классическом психоанализе. Скажем, диагноз "Хронический псевдо-шизофренический навязчивый пассивно-зависимый невроз страха" означает главным образом, что заболевание, вероятно, продлится очень долго. Из заключения, что человек страдает шизофренией, также можно понять не слишком много, поскольку не существует четкого определения шизофрении. Некоторым больным может доставить известное удовольствие сознание того, что они страдают редким экзотическим заболеванием. В то же время среди специалистов нет единодушия ни в вопросах лечения шизофрении, ни даже по поводу критериев постановки диагноза. Поэтому подобные диагностические понятия служат в основном тому, чтобы придать психиатрической практике медицинскую респектабельность и удовлетворить требования к ведению клинической документации. Любое понятие, которое не способствует взаимопониманию, является бесполезным и должно быть отброшено. От слов, камуфлирующих истину, следует отказаться в пользу таких понятий, которые отражают истину ясно, просто и точно. Правда о нас самих — вот то, что по большому счету и делает нас свободными.
Язык ТА, взаимно согласованное наблюдение за определенным явлением (транзакцией), специфические определения Родителя, Взрослого и Дитя — все это способствует становлению нового, доступного стиля общения, причем не только врачей между собой, но и врачей с пациентами. Таким образом, человек с доминирующим Родителем и блокированным Дитя осознает, в чем состоит его проблема, и освобождается от гнетущего груза прошлого; при этом не возникает необходимости употреблять такие термины, как навязчивость, тревожность, невроз. Если же кто-то из участников терапевтической группы настаивает: "А все-таки, каков мой диагноз?", я обычно в качестве ответа использую доступную ему формулировку, основанную на моей оценке его состояния, которая сложилась в результате наблюдения за его поведением в группе. Это может быть такая формулировка: "Ваше Дитя страдает от неблагополучия и сильно контаминирует Взрослого, что заставляет вас иногда вести себя неразумно и дает возможность Родителю упрекать Дитя. Как вы думаете, чем вызваны ваши переживания вины?"
Обостренное внимание к симптомам может оказаться столь же вредным, как и навязчивое стремление выяснить диагноз. Никому еще не удалось доказать, что бесконечное обсуждение симптомов — будь то депрессия, головная боль или боль в желудке — хоть немного способствует устранению этих симптомов. Доказано, однако, что разрешение внутреннего конфликта может чудодейственным образом снять боли в желудке. Немаловажно, что и диагноз, и симптомы связаны с неприятной человеческой особенностью — стремлением к превосходству и склонностью к играм вроде "У меня лучше" или "Никому не понять моей беды". Если жизнь человека осложнена какими-то проблемами — неважно какими — и он хочет получить помощь, его можно научить транзактному анализу, чтобы он сам мог оценивать свои транзакции и в результате — понять, что его проблемы порождены определенным влиянием прошлого.
"Как долго продлится лечение?" — вот вопрос, который часто задают при первой встречи с терапевтом. В большинстве случаев психиатры предпочитают "осторожный" ответ на этот вопрос. Смысл ответа: "долго". Джером Д.Франк установил, что продолжительность лечения зависит от того, как долго пациент настроен лечиться. В качестве примера он описывает две группы больных, страдавших психосоматическими расстройствами. В зависимости от того, какой срок, по их мнению, должен был потребоваться, одной группе понадобилось шесть недель, а другой — целый год для достижения аналогичных результатов. Я полагаю, что основой такого рода предвосхищения является понимание того, какие результаты должны быть достигнуты.
Наша цель ясно определяется с помощью нового языка, и таким образом пациент понимает, на что он идет. Я стараюсь, чтобы мои пациенты понимали: существует разумный предел затрат времени и средств, и его следует воспринимать как стимул, а не как ограничение. Как правило, я предлагаю пациенту посетить десять групповых занятий, а затем оценить достигнутый результат. При желании пациента цикл может быть продлен еще на десять занятий. В среднем каждая моя группа проходит двадцатичасовой курс. Возможны, конечно, и индивидуальные варианты. Ведь все мы отличаемся друг от друга содержанием своих Родителя, Взрослого и Дитя. Различаются и наши житейские проблемы — семейные, служебные и прочие. Бывают пациенты, у которых значительное улучшение наступает после трех-четырех занятий; они в достаточной степени высвобождают своего Взрослого, чтобы распознавать своего Родителя и свое Дитя и отличать их проявления от реальной действительности.
Первым проявлением такого осознания является высказывание пациента: "Мое неблагополучное Дитя..." Использование этого выражения — верный знак того, что пациент действительно отделяет свое Дитя от Взрослого и сознание этого становится важной чертой его личности.