Классификация основных направлений семейной терапии
Классификация различных подходов в семейной терапии представляет собой не простую задачу, так как они являются открытыми и гибкими и поэтому постоянно эволюционируют. Происходит постоянный обмен понятиями и техниками среди теоретически различных групп. Школы семейной терапии редко соблюдают “чистоту рядов”, в результате наблюдается значительный эклектизм. “Возникает вопрос: происходят ли школы семейной терапии от общей и постоянной теоретической основы или являются скорее рагу из техник и частичных теорий?” [Zuk, 1976].
Александер (1963) в одной из ранних попыток описать поле семейной терапии, рассматривая практики привлечения семей в агентствах психического здоровья США, анализирует три типичных варианта. Первым является “сотрудничество” в лечении, используемое детскими клиниками, в которых один или более членов семьи идентифицированного пациента привлекаются к терапии, обычно с другими терапевтами. Как правило, осмотр ребенка (основного клиента) проводится психиатром, а с матерью встречается социальный работник. Второй практикой является “сопутствующее лечение”, используемое в супружеском консультировании. Здесь тот же самый терапевт встречается с мужем и женой индивидуально, изредка проводит совместные встречи или совсем обходится без них. Третьей является “совместная терапия”, в которой терапевт регулярно встречается с полной семьей или с релевантными подсистемами. На третьей практике, отражающей современный подход к семейной терапии, мы и будем фокусироваться в нашей работе.
В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско-родительской диадой, триадой “родители и проблемный ребенок”, подсистемой сиблингов и т.д.), нуклеарной семьей или с многопоколенной, распространенной семьей, делая при этом акцент на совместные встречи и планируя создание условий для изменения во всей семейной системе.
Что касается теоретических ориентаций, то среди множества концепций борьба и взаимопроникновение идет в основном между двумя полюсами: психодинамикой и теорией систем. Одной из известных ранних классификаций школ семейной терапии является исследование Комитета по семье группы прогресса в психиатрии, предпринятое в 1965—1966 гг. в США [GAP, 1970]. Их доклад определил три теоретические позиции:
АZ
Психоаналитическая теория Теория систем
(индивидуальная ориентация) (межличностная ориентация)
Терапевты, разделяющие позицию А, являются психодинамически ориентированными индивидуальными терапевтами и рассматривают семейную терапию как один из методов в их терапевтическом репертуаре. Они будут иногда встречаться с семьями, оставаясь сфокусированными на индивидуальном пациенте. Семья рассматривается как стресс-фактор, с которым их пациент должен справиться. Ожидается, что терапевт будет склонен подчеркивать сбор исторической информации, диагноз, выражение аффекта и инсайт.
Терапевты, разделяющие позицию Z, придерживаются исключительно системной семейной ориентации. Они рассматривают семейную терапию не как метод, но как фундаментально новый подход к проблеме психического здоровья. Вся терапевтическая деятельность рассматривается ими с точки зрения влияния на семью в целом. Для терапевта важно осознавать причастность всей семьи и последовательность их действий. Вместо отношения к индивиду в ситуации стресса как к пациенту, терапевт Z-ориентации рассматривает его как “носителя симптома”, отражающего дисфункцию семейной системы. Терапевты Z-ориентации антиисторичны, сфокусированы на настоящих взаимодействиях. Они склонны избегать диагноза, основанного на индивидуальной нозологии. Выражение аффекта не признается необходимым. Вместо того чтобы поощрять членов семьи открывать свои неприятные чувства друг к другу, такой терапевт будет стремиться к разрешению проблем во взаимоотношениях, которые продуцируют эти неприятные чувства.
Терапевты М-ориентации находятся посередине — они склонны смешивать психодинамические и семейные системные понятия.
В докладе отмечается, что “полная интеграция этих двух системных уровней является долговременной задачей” [GAP, 1970].
Однако некоторые сторонники системной теории выступили скорее за смену одной теории другой, чем за добавление системной теории к психодинамической. Зук (1971) описывает интенсификацию этой идеологической борьбы в 1964—1970 гг. Он причисляет Уэйна, Бошормени-Надя и Фрамо к представителям психодинамического направления, а Хейли, Джексона и самого себя — к системному.
Отметим, что в других попытках классификации семейной терапии [Beels & Ferber, 1969; Foley, 1974; Guerin, 1976; Ritterman, 1977] шкала ориентации “индивид — система” продолжает оставаться наиболее важной.
Левант (1980) отмечает, что за годы, прошедшие с начала движения семейной терапии, процесс конструирования теории происходил в ответ на изобилие новых данных и опыта, которые появились в результате работы с целыми семьями. Сравнивая состояние дел с серединой шестидесятых, он признает, что предсказанное GAP смешение психодинамических и системных понятий произошло в существенной степени. Используя для классификации метод факторного анализа, он выделил фактор первого порядка, касающийся временной перспективы в работе с семьей (ориентация на прошлое или на настоящее семьи), и фактор второго порядка, имеющий
отношение только к подгруппе, ориентированной на настоящее (антиисторический). Фактор второго порядка касается того, сфокусирована ли терапия на изменении структуры/процесса семьи как социальной организации или на обеспечении интенсивного аффективного опыта для членов семьи. Таким образом, Левант разбивает все школы семейной терапии на три кластера:
· подходы, ориентированные на семейную историю;
· подходы, ориентированные на структуру или процесс семьи;
· подходы, ориентированные на переживание.
Историческая парадигма включает в себя психодинамическую (Уэйн, Лидс, Аккерман, Фрамо, Фридман, Сирлз, Пол, Билс и Эпштейн); многопоколенную (Боуэн) и межпоколенную (Бошормени-Надь, Спарк) школы семейной терапии. Эти подходы рассматривают личность внутри системы. Интегрируя системные понятия, анализ может включать элементы межперсонального взаимодействия и проблему передачи паттернов через поколения. Широко используются психодинамические категории. В целом, подход к терапии в этих школах акцентирует освобождение индивидуальностей от их чрезмерной вовлеченности в отношения с предыдущими поколениями. Это происходит благодаря процессу открытия этих привязанностей, достижению инсайта об их несообразностях и постепенному освобождению от них. Роль терапевта состоит в облегчении этого процесса: либо путем интерпретации, связывающей отношения в родительской семье с теперешними взаимодействиями с детьми и партнером по браку, либо путем инструктирования (Боуэн) клиентов о том, как им формировать наиболее приемлемые и ориентированные на настоящее взрослые отношения с членами их родительской семьи. Разрабатывая идеи системной семейной терапии с одним членом семьи, Боуэн категорически настаивал, что интенсивные эмоциональные проблемы не могут быть решены внутри ядерной семьи, и отстаивал возможность даже игнорировать текущий кризис, чтобы сосредоточиться на терапевтической работе с родительскими семьями одного или обоих супругов.
Парадигма “структура/процесс” включает в себя коммуникативную (Джексон, Хейли, Вацлавик, Уикленд); проблемно-разрешающую или стратегическую (Хейли); краткосрочную, сфокусированную на проблеме (Вацлавик, Уикленд, Фиш); триадическую (Зук); структурную (Минухин) и поведенческую (Паттерсон) школы семейной терапии. Сюда же Левант (1980) относит работу таких терапевтов, как В. Сатир, M. Сельвини-Палаззоли, Л. Хофманн и П. Пэпп.
Данные школы делают акцент на текущих паттернах взаимодействия в семье и взаимоотношении этих паттернов с симптомами или представленными проблемами идентифицированного пациента. Среди них существуют некоторые варианты: рассматривать ли паттерны взаимодействия через структуру семьи (Минухин) или с точки зрения семейного процесса (В. Сатир); ставить ли главной целью изменение структуры или облегчение симптома; ориентироваться в большей степени на теорию систем или на теорию обучения и др. Но как группа они резко отличаются от исторических подходов тем, что отстраняются от сбора истории, открытия неосознаваемого, интерпретации и инсайта (как нерелевантных терапевтическому процессу) и фокусируются на системном уровне с незначительным рассмотрением психологии индивидуальности или полным отказом от нее. Кроме того, они резко контрастируют с подходами, ориентированными на переживание, в оценивании важности аффекта в терапевтическом процессе. Этот подход к терапии вовлекает реорганизацию семейной системы для устранения дисфункциональных элементов, которые поддерживают симптом. Терапевт в данном случае играет роль эксперта. Его задачей является диагностирование дисфункциональных элементов системы и планирование серии вмешательств, которые предложат семье альтернативы. При этом часто используются парадоксальные директивы.
Интересно сравнить эти две терапевтические парадигмы (историческую и структуру/процесс) по количеству времени, необходимому для работы с семьей. Исторические подходы являются долговременными, поэтому только очень мотивированные семьи и индивиды в состоянии пройти весь процесс. С другой стороны, терапевты парадигмы структура/процесс могут достигать драматических результатов в облегчении симптомов за очень короткое время. Приведем для сравнения два высказывания представителей обоих подходов:
“Существуют центры в стране, которые встречаются с семьей только в течение нескольких месяцев, предлагая программы по семейной терапии, которые не идут дальше того, что мы рассматриваем как предварительную фазу лечения” (Framo, 1965).
“Семейная трансформация не является простой интервенцией, она требует постоянных усилий в направлении терапевтической цели. Но многие терапевты проводят годы, бродя без цели в средних фазах терапии, так как они недостаточно понимают направление, которое карта семьи делает ясным” (Minuchin, 1974).
Подходы, ориентированные на переживание, включают в себя гештальтистскую (Кемплер, Рабин, Хетчер, Каплан и Каплан); эмпирическую (Витакер, Мэлон, Уоркентин, Непье, Фербер) и клиент-центрированную (Ван дер Вин, Левант) школы семейной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повышении качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы. Они принципиально основываются на экзистенциально-феноменологических теоретических концепциях. Подход к терапии в этих школах основан на попытке интенсифицировать аффективный опыт для личностного роста и самоактуализации членов семьи. Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как к подлинной не защищающейся личности. Некоторые клиенты, приходящие на терапию, намерены получить опыт собственного личностного роста, зная, что это стимулирует семью сделать то же самое.
Современные опросы показывают [Бейкер, 1990], что более 70% семейных терапевтов США относят себя к системному направлению семейной терапии, использующему парадигму структура/процесс, находя свое место среди школ второго кластера.
Ясно, что подобное деление в определенной мере является упрощенным и не затрагивает всех аспектов сложного и противоречивого движения семейной терапии. Возьмем, к примеру, Вирджинию Сатир, которую автор классификации, в целом справедливо, причисляет ко второму кластеру. Действительно, В. Сатир участвовала вместе с Джексоном, Хейли, Вацлавиком и Уиклендом в работе Института психических исследований в Пало Альто (Калифорния). Этот институт, как и коммуникативный подход к семейной терапии, вырос из исследовательского проекта коммуникаций Грегори Бейтсона. Однако в своей работе В. Сатир использует смесь коммуникативного, системного и гуманистического подходов. И, следовательно, многие аспекты ее работы можно описать в терминах направлений третьего кластера. Кроме того, В. Сатир часто стремится дополнить картину взаимоотношений “здесь и теперь” историческим анализом семьи. Посвящая несколько встреч реконструкции семейной истории, она как бы исподволь подготавливает семью к феерическому и очень динамичному этапу работы с актуальными проблемами. Этот этап можно уподобить мощному взрыву, цель которого — расшатать привычные стереотипы семейных взаимоотношений, подвергнуть всех членов семьи без исключения потрясающим переживаниям, заставив их глубоко пережить чувство близости друг с другом. По мнению В. Сатир, такой импульс выталкивает семейную систему из болота, приводя к конструктивным изменениям.
Резюмируя, можно сказать, что, несмотря на все проблемы, связанные с неизбежными упрощениями любой классификации, подобные деления терапевтического поля могут служить отправной точкой для создания интегративных диагностических и терапевтических моделей.