Учевое исследование печени
5. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ЧИТАТЬ ТОЛЬКО ПЕЧЕНЬ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Лишь тот понимает жизнь, кто проникает в ее глубины.
Стефан Цвейг
Печень принадлежит к числу наиболее сложных по своему строению и
функциям органов, является самой крупной железой в организме, прини-
мает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения,
осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции.
С помощью разнообразных исследовательских приемов врачи научились
объективно оценивать морфологию печени и познавать ее многогранные
функции Среди этих приемов достойное место заняли лучевые методы.
Это целиком относится также к изучению желчных путей и поджелудочной
железы Здесь лучевая диагностика без преувеличения завоевала лидирую-
щее положение, но при условии, что ее рассматривают как составную часть
общей диагностической схемы.
Показания к лучевому исследованию устанавливает клиницист на ос-
новании анамнеза и клинической картины болезни. Выбор метода лучевого
исследования осуществляют совместно клиницист и лучевой диагност.
Последний составляет план исследования, анализирует его результаты и
формулирует заключение.
учевое исследование печени
и желчных путей
Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов.
В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии,
а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую
долю печени, а III—VIII — правую. Основную клеточную массу печени —
около 85 % всех клеток — образуют гепатоциты. Они собираются в дольки,
которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены ряда-
ми вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений.
Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — кле-
ток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток.
Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кро-
веносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70—80 % общего
объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится
20—30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим
в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям.
На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную
тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с
изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитоне-
альной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вы-
рисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный
желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в
области дна.
При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового чело-
века довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обуслов-
ленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связка-
ми (рис. III. 126). Границей между правой и левой долями печени слу-
жит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой
связки печени.
В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образо-
вания. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенка-
ми и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерии, а также
Рис. III. 126.Сонограмма печени здо-
рового человека.
1 — передняя брюшная стенка; 2 — пра-
вая доля печени; 3 — печеночные вены;
4 — ветвь воротной вены.
Рис. III.127.Сонограмма нормального
желчного пузыря (указан стрелками).
общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и
желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные по-
лоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направ-
ляющиеся к нижней полой вене1.
На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное
эхонегативное образование овальной формы с ровными краями (рис.
III.127). Его размеры варьируют в широких пределах — от 6 до 12 см в
длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в
области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки — 3 мм.
Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня
выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте Thix—Thx появляется
тень правой доли, а на уровне Thx—Thxi — и левой доли. На последую-
щих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50—
70 HU (рис. III. 128). Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани пе-
чени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже
(30—50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определя-
ется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в
норме вырисовывается неотчетливо). На уровне Thxi—ThXn отмечается изо-
бражение желчного пузыря. На спиральных томографах можно исследовать
1 Подробнее см.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике В 3
томах — М.: ВИДАР, 1997.
Рис. III.128. Компьютерная томограмма нормальной печени.
1 — печень; 2 — свод желудка; 3 — брюшная аорта; 4 — поджелудочная железа; 5 —
селезенка.
сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задер-
жанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водо-
растворимого контрастного вещества.
Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с тако-
выми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех
плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного иссле-
дования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография),
желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиогра-
фия; рис. III.129).
Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыво-
дящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирова-
ния1. Их разделяют на три группы: 1) холецистография; 2) холеграфия; 3) хо-
лангиография,
Холецистография — это рентгенологическое исследование желчного пу-
зыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсоде-
ржаший гепатотропный препарат. Он всасывается в кишечнике, улавлива-
ется из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравни-
тельно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат кон-
центрируется в желчном пузыре (при этом пациент не должен принимать
пищу). Утром выполняют рентгенологическое исследование — обзорные
снимки области пузыря, на которых видно его изображение (рис. III.130).
1 Подробнее см.: Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.-
М.: Медицина, 1980.
Рис. III.129. Магнитно-резонансная хо-
лангиопанкреатограмма. Хорошо кон-
трастированы желчный пузырь и стено-
зированный общий желчный проток.
Нормальный желчный пузырь
отображается на холецистограмме в
виде удлиненной овальной сужива-
ющейся кверху тени с ровными
четкими контурами. При верти-
кальном положении обследуемого
желчный пузырь расположен спра-
ва от срединной линии живота при-
близительно параллельно позво-
ночнику. Размеры и форма пузыря
варьируют. Длина его тени состав-
ляет в среднем 6—10 см, а наиболь-
ший поперечник — 2—4 см. Тень
пузыря однородная, постепенно
усиливается в каудальном направ-
лении. В связи с развитием соно-
графии клиническое значение хо-
лецистографии заметно уменьши-
лось. В настоящее время основным
показанием к этому исследованию
является определение необходимости
литотрипсии — дробления камней в
желчном пузыре ударными волновыми
импульсами.
Холеграфия — это рентгеноло-
гическое исследование желчного
пузыря и желчных протоков. Гепа-
тотропное йодсодержащее кон-
трастное вещество вводят внутри-
венно медленно. Препарат соеди-
няется с белками крови, захваты-
вается гепатоцитами и выделяется
с желчью. Поскольку концентра-
ция его в желчи относительно вы-
сока, на снимках, произведенных
через 5—7 мин после введения
контрастного препарата, последо-
вательно появляются тени сначала
желчных протоков, а затем и
желчного пузыря (рис. III.131).
Основное назначение холеграфии —
получение функционально-морфоло-
гических данных о состоянии жел-
чевыделительной системы. Заме-
тим, что в связи с развитием со-
нографии роль холеграфии, как и
холецистографии, уменьшилась.
Ее проводят лишь в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны,
как, например, при исследовании ретробульбарного участка общего желч-
ного протока, когда ультразвуковое исследование не всегда эффективно.
Рис. III. 130. Холеиистограмма. Желч-
ный пузырь (х) обычной формы, вели-
чины и положения, тень его однородна
и интенсивна.
Холангиография — группа мето-
дов рентгенологического исследо-
вания желчных путей после прямо-
го введения в их просвет контраст-
ного вещества. Холангиография не
связана с деятельностью печеноч-
ных клеток и концентрационной
способностью желчного пузыря.
Контрастное вещество может быть
введено разными путями: чрескож-
ным проколом в желчные протоки
или желчный пузырь (чрескожная
чреспеченочная холангиография или
чрескожная холецистография); под
контролем дуоденоскопии в от-
верстие большого сосочка двенад-
цатиперстной кишки (эндоскопи-
ческая ретроградная холангиопан-
креатография — ЭРХПГ); во время
оперативного вмешательства (ин-
траоперационная холангиография)
или в послеоперационном периоде
через дренажную трубку (рис.
III. 132). В последнее время быстро
и успешно развивается магнитно-
резонансная холангиография. Ос-
новное назначение холангиографии —
исследование желчных путей у боль-
ных с механической (подпеченочной)
желтухой различной этиологии. Ее
проводят после сонографии и ком-
пьютерной томографии.
Изображение печени и желчных путей может быть получено с помо-
щью радионуклидных методов. Для этого больному внутривенно вводят
РФП, который захватывается из крови либо гепатоцитами (99тТс-бутил-
ИДА), либо звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (""'Тс-коллоид). В пер-
вом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией, во втором — ге-
патосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изобра-
жение печени (рис. III. 133). В прямой проекции оно имеет вид большого
треугольника; в нем можно различить правую и левую доли, углубление
сверху (сердечную вырезку), иногда выемку по нижнему контуру соответст-
венно ямке желчного пузыря. Плотность тени выше в центральной части
правой доли, поскольку здесь больше объем печеночной ткани. В боковой
проекции тень печени по форме напоминает неправильный овал, ромб или
треугольник. Во всех положениях регистрируется равномерное распределе-
ние РФП в органе.
Гепатобилисцинтиграфия — функционально-морфологический метод,
предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделитель-
ной функций печени. На серии сцинтиграмм, произведенных с интервалом
2—5 мин сразу же после внутривенного введения РФП, через 10—12 мин
Рис. III. 131. Холеграмма. Видна тень
желчных протоков, изображение желч-
ного пузыря отсутствует (холецистэкто-
мия в анамнезе).
Рис. III. 132.Холангиография через дренажную трубку после холецистэктомии
(снимок выполнен по методике дигитальной субтракционной рентгенографии).
Рнс. III.133.Сцинтиграммы нормальной печени,
а — прямая проекция; 6 — правая боковая проекция.
после появления изображения печени начинают визуализироваться
желчные протоки, а чуть позже, через 3—4 мин, появляется изображение
желчного пузыря (рис. III. 134). У здоровых людей максимальная радиоак-
тивность над печенью регистрируется примерно через 12 мин. К этому вре-
мени кривая радиоактивности достигает максимума. Затем она приобретает
Рис. III.134.Динамическая сцинтиграфия печени и желчных путей.
Цифры обозначают минуты после внутривенного введения РФП.
характер плато: в этот период скорость захвата и выведения РФПгепато-
цитами уравновешивают друг друга. По мере выведения РФПс желчью
радиоактивность печени снижается (на 50 % за 30 мин), а интенсивность
излучения над желчным пузырем начинает возрастать. Для того чтобы фор-
сировать выделение РФПс желчью в кишечник, пациенту дают жирный
завтрак. После него опорожнение пузыря значительно ускоряется, его
изображение на сцинтиграммах начинает прогрессивно уменьшаться, а над
кишечником регистрируется увеличивающаяся радиоактивность. Таким же
способом можно оценить проходимость желчных путей.
Выбрав на сцинтиграммах несколько ≪зон интереса≫ (печень, желчный
пузырь, желчные протоки, кишечник), на компьютере можно построить кри-
вые, отражающие прохождение РФПпо системе печень — желчные прото-
ки — желчный пузырь — кишечник. На основании анализа этих кривых
можно изучать функциональные параметры данной системы.
Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирова-
ния желчевыделительной системы: холестазе различной природы, дискчнезии,
аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей), наличии
патологических соустий и др Одновременно этот метод позволяет получить
представление о дезинтоксикационной функции печени.
При гепатосцинтиграфии, как и при гепатобилисцинтиграфии, после
внутривенного введения соответствующего РФПполучают серию изобра-
жений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам
судят о васкуляризации органа, по последующим — о функциональной ак-
тивности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии
и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых об-
разований). Конечно, коллоидные частицы улавливаются из крови ретику-
лоэндотелиоцитами не только печени, но также находящимися в селезенке
и костном мозге. В норме печень захватывает примерно 90 % введенного
РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При
поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени (кото-
рое всегда ослаблено) появляется изображение селезенки, а в некоторых
случаях и костного мозга. Таким образом, этот симптом — появление
на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит кос-
венным признаком недостаточности функции печени. Основное показание
к гепатосцинтиграфии — получение ориентировочной функционально-топо-
графической характеристики печени, которая необходима при обследовании
больных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной
природы.
Из приведенных сведений видно, какими широкими возможностями
располагает специалист в области лучевой диагностики при исследовании
печени и желчных путей. Однако и это не все. По показаниям выполняют
рентгеноконтрастное исследование сосудистой системы печени. Путем кате-
теризации вводят контрастное вещество в чревный ствол, отходящий от
брюшной аорты, и производят серию ангиограмм. Благодаря такому спо-
собу получают изображение всей системы чревного ствола и его ветвей —
целиакограмму (см. рис. 11.23). На ней изображаются левая желудочная
и селезеночная артерии, общая печеночная артерия, отходящая от нее
желудочно-двенадцатиперстная артерия, собственная печеночная артерия
и ее ветви в печени. В заключительной фазе целиакографии контраст-
ное вещество, пройдя артерии и капиллярную сеть, появляется в венах
и дает на снимках изображение селезеночной и желудочной вен и, на-
конец, воротной вены — возвратная спленопортография. Необходимо
отметить, что при проведении рентгенологического исследования арте-
риальных сосудов брюшной полости предпочтение отдают дигитальным
способам регистрации изображений — дигитальной субтракционной ангио-
графии. При этом удается избавиться от мешающих теней позвоночника
и органов брюшной полости и получить ангиограммы более высокого ка-
чества.
Существуют методики прямого контрастирования воротной вены. Для
этого контрастное вещество вводят через прокол кожи в пульпу селезенки
вблизи ее ворот, откуда контрастное вещество поступает в воротную вену —
спленопортография. Осуществляют также чрескожную (транспариеталь-
ную) пункцию одной из ветвей воротной вены в печени и ретроградно за-
полняют основной ствол воротной вены — чрескожная чреспеченочная пор-
тография (рис. III. 135).
Диаметр воротной вены 14—16 см. Тень лиенопортального ствола ин-
тенсивная, однородная, имеет ровные контуры. Внутрипеченочная пор-
тальная система представляет собой богатую сеть сосудов. К. периферии
просвет вен постепенно суживается. Для того чтобы исследовать стволы
правой, срединной и левой печеночных вен, производят их катетеризацию
из нижней полой вены с последующей серийной ангиографией.
Рис. Ш.135.Чрескожная чреспеченочная поргограмма. Конец катетера в ветви
воротной вены в печени. Заполнены внутрипеченочные портальные стволы, ос-
новной ствол воротной вены, селезеночная и верхняя брыжеечная вены.
Важным инструментальным неинвазивным методом изучения кровото-
ка в печени и обеспечивающих ее жизнедеятельность сосудах (печеночная
артерия, селезеночная, воротная и печеночные вены, нижняя полая вена)
является допплерография, особенно цветное допплеровское картирование.