| I. ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ |
| ТИП ПРОГРАММЫ (Нужное отметить) Краткосрочная (менее 6 месяцев) Долгосрочная (6 месяцев или более) | ЦЕЛЬ | ДАТА ПРОГРАММЫ (если таковые данные известны)  05 – 18 июля 2016 | |
| I-1. ПРИНИМАЮЩАЯ СТРАНА США | I-2. ИСПОЛНИТЕЛЬ / ПАРТНЕР-ИСПОЛНИТЕЛЬ Фонд Евразия |
| I-3. ИМЯ (ГОСПОДИН ИЛИ ГОСПОЖА) ФАМИЛИЯ ПРОПИСНЫМИ БУКВАМИ. Указанное имя должно соответствовать имени в паспорте. Тимофей Корякин |
| I-4. НОМЕР ПАСПОРТА | I-5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ПАСПОРТА 25/05/2026 |
| I-6. ДОМАШНИЙ/ ПОЧТОВЫЙ АДРЕС (В т.ч. название улицы и номер дома) Россия;Новосибирск;ул. Ельцовская;д.37;кВ.77/630001 | ГОРОД И СТРАНА Новосибирск/Россия |
| I-7. АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ [email protected] | I-8. НОМЕР ТЕЛЕФОНА | I-9. ДАТА РОЖД. (МЕСЯЦ/ДЕНЬ/ГОД) 05/19/1999 | I-10. СТРАНА И ГОРОД РОЖДЕНИЯ Россия/Новосибирск |
| I-11. ИМЯ, АДРЕС И НОМЕР ТЕЛ. РОДСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ | I-12. ИМЯ, АДРЕС И НОМЕР ДРУГИХ КОНТАКТОВ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ |
I-13. ПОЛ / СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (Нужное отметить)  МУЖСКОЙ |   НЕ ЖЕНАТ/НЕ ЗАМУЖЕМ | | ЖЕНСКИЙ | ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ | | I-14. ЕСЛИ ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ, ИМЯ СУПРУГА/СУПРУГИ |
| II. ВЛАДЕНИЕ ЯЗЫКАМИ |
  II-1. ПРОЙДЕН ЛИ ТЕСТ НА ВЛАДЕНИЕ АНГЛ.ЯЗЫКОМ? (Нужное отметить) Да Нет | ДРУГИЕ СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ВЛАДЕНИЯ АНГЛ.ЯЗ. (Укажите) |
| II-2. УРОВЕНЬ ВЛАДЕНИЯ ДР.ЯЗЫКАМИ (Дополнительно) | | ЯЗЫК | УСТНАЯ РЕЧЬ (Нужное отметить) | ЧТЕНИЕ (Нужное отметить) | ПИСЬМО (Нужное отметить) | | Продвинутый | Средний | Базовый | Продвинутый | Средний | Базовый | Продвинутый | Средний | Базовый | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| III. ЗАПОЛНИТЕ, ЕСЛИ ВЫ ЖИЛИ, УЧИЛИСЬ ИЛИ ПУТЕШЕСТВОВАЛИ В ПРИНИМАЮЩЕЙ СТРАНЕ |
| СТРАНА | ДАТА (МЕСЯЦ И ГОД) | ЦЕЛЬ (напр., путешествие, обучение, конференция. Если обучение, укажите программу и спонсора) |
| С | ПО |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| IV. ОБРАЗОВАНИЕ |
| IV-1. САМАЯ ВЫСОКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ | IV-2. Страна, где была получена ученая степень | IV-3. Награды и почетные звания (Дополнительно) |
| IV-4. УКАЖИТЕ ТЕХНИКУМЫ. КОЛЛЕДЖИ, УНИВЕРСИТЕТЫ, ГДЕ ВЫ (При необходимости используйте дополнительный лист) |
| НАЗВАНИЕ ЗАВЕДЕНИЯ | СПЕЦИАЛЬНОСТЬ | ЯЗЫК ОБУЧЕНИЯ | ДАТЫ ПОСЕЩЕНИЯ | НАЗВАНИЕ СТЕПЕНИ, ДИПЛОМА/СЕРТИФИКАТА |
| С | ПО |
| | | | | | |
| | | | | | |
| V. ОПЫТ РАБОТЫ |
| V-1. КРАТКОЕ НАЗВАНИЕ ТЕКУЩЕЙ ДОЛЖНОСТИ | V-2. ДАТЫ ТРУДОУСТРОЙСТВА С ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ | V-3. ВСЕГО ЛЕТ |
| V-4. ТЕКУЩИЙ РАБОТОДАТЕЛЬ (Имя и адрес) | V-5. ИМЯ, ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС И ТЕЛ. НЕПОСРЕДСТВЕННОГО РУКОВОДИТЕЛЯ |
| V-6. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ |   Правительственная организация Неправительственная организация Частный сектор СтудентДругое: Школьник |
| VI. Дополнительная информация |
| |
| VII. Подписавшись ниже я гарантирую, что данная информация является правдивой, точной и полной. |
 ПОДПИСЬ  | ДАТА 05/23/2016 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
