Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | | |
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | воссоединение с семьей, | | |
| супруга - гражданка Российской Федерации | | |
| | | |
| Сведения о заявителе | | |
| | | |
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Мишвидзе Бесик | | |
| Mishvidze Besik, урождённый Мишвидзе Бесик Давидович | | |
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | | |
| фамилию, имя, отчестово не менял | | |
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | | |
| | | |
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | | |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 01 августа 1989 года, Грузинская ССР, | | |
| город Цхалтубо, село Хомули | | |
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | | |
| время (имели прежде) | гражданин Грузии по проживанию, ранее состоял в | | |
| гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году | | |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | | |
| 4. Пол | мужской | | |
| (мужской, женский) | | |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт №15ВА98851 выдан 23 августа 2016 | | |
| | (номер и серия документа, кем и когда выдан) | | |
| года, действителен до 23 августа 2026 года, МИНИСТЕРСВОМ ЮСТИЦИИ | | |
| 6. Национальность | Грузин | | |
| | (указывается по желанию) | | |
| 7. Вероисповедание | Православие | | |
| | (указывается по желанию) | | |
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | 121609 Россия, город Москва, улица | | |
| Осенний бульвар, дом 8, корпус 2, квартира 326, телефон 84954124738 | | |
| | | | |
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | | |
9.Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на | | |
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | нет | | |
| | | |
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | | |
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | | |
| Федерации | нет, не имею | | |
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | | |
| | | |
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | | |
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | | |
| нет, не являюсь | | |
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | | |
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | | |
| название профессии, направление подготовки | окончил в 2006 году | | |
| общеобразовательную публичную школу №1 города Цхалтубо. Выдан аттестат: № | | |
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | | |
| НА №029884 | | |
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | | |
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | нет, не имеется | | |
| | | |
| (номер диплома, дата и место выдачи) | | |
| 14. Семейное положение | Женат, свидетельство о заключении брака V-МЮ | | |
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | | |
| №838062, выдано Кунцевским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы 16 ноября 2016 года | | |
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | | |
| | | |
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | | |
| | | |
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Супруга | Колесникова Татьяна Владимировна | 14.10.1983 РСФСР город Москва | Российская Федерация | 121609 Россия, город Москва, улица Осенний бульвар, дом 8,корпус 2, квартира 326 | ООО"Ашан", менеджер сектора касс |
| Отец | Мишвидзе Давид | 09.02.1967 Грузинская ССР, город Цхалтубо | Грузия | Грузия, город Цхалтубо, село Хомули 17-ая улица, дом №14 | Не работает |
| Мать | Панцхава Лена | 02.05.1969 Грузинская ССР, город Цхалтубо | Грузия | Грузия, город Цхалтубо, село Хомули 17-ая улица, дом №14 | Не работает |
| Сестра | Мишвидзе Лика | 08.11.1994 Грузия, город Цхалтубо | Грузия | Грузия, город Цхалтубо, село Хомули 17-ая улица, дом №14 | Кутаисский международный университет |
| | | | | | |
| | | | | | |
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | | |
| | | |
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы |
| приема | увольнения |
| 11.2011 | 10.2016 | Не работал, не учился | Грузия, Цхалтубо, село Хомули 17-ая улица, дом №14 |
| 10.2016 | По настоящее время | Не работаю, не учусь | Миграционный учет: 121609 Россия, город Москва, улица Осенний бульвар, дом 8,корпус 2, квартира 326 |
| | | |
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | не имеется | | |
| | | |
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | | |
| | | |
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | | |
| любая трудовая деятельность по предложению работодателя | | |
| | | |
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | | |
| Федерации | заработная плата по месту работы | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | | |
| нет, не имею | | |
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | | |
| | | |
| дату отбытия наказания) | | |
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | 121609 Россия, город | | |
| Москва, улица Осенний бульвар, дом 8, корпус 2, квартира 326 | | |
| | | |
| | | |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | | |
| копию паспорта с нотариально-заверенным переводом , копию свидетельства | | |
| о заключении брака, копию миграционной карты, копию уведомления | | |
| о постановке на миграционный учет, квитанции об оплате госпошлины, заключение | | |
| врача психиатра-нарколога, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, | | |
| медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат о | | |
| владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской | | |
| Федерации, копия паспорта супруги, справка об отсутствии судимости, копия визы. | | |
| | | |
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | | |
| | | |
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | | |
| | | |
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в |
| | | |
| (наименование территориального органа ФМС России) |
| |
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". |
| | | |
| | (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
| | | |
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | | |
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | | |
| | | |
| " | | " | | | | г. | | | |
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | | |
| | | |
| | Заявление принято к рассмотрению | " | | " | | | | г. | | |
| | | |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | | |
| | | | | | | |
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
