Психогенетические исследования психического дизонтогенеза

На всем протяжении существования психогенетики как науки ис­следователи проявляли особый интерес к природе так называемых неадаптивных форм развития (дизонтогенеза*). Спектр исследуемых

* «Дизонтогенез» здесь употребляется как собирательное понятие, обоз­начающее все типы девиантных (отклоняющихся) форм детского развития. Если онтогенезом называется индивидуальное развитие особи, проходящее в преде­лах ее половых, возрастных и культурно-социальных норм, то дизонтогенезом называется индивидуальное развитие, выходящее за пределы «норм разви­тия» [см. 110].

Конец страницы №398

Начало страницы №399

фенотипов простирался от тяжелых, редко встречающихся расстройств (например, аутизм и детская шизофрения) до часто встречающихся типов поведения, незначительно отклоняющихся от нормы (напри­мер, специфическая неспособность к математике).

Современная статистика, собранная Всемирной Организацией Здоровья (ВОЗ), свидетельствует о том, что каждый десятый ребе­нок, проживающий в развитых странах, подвержен риску девиантно-го модуса развития по крайней мере в какой-то одной из его форм (криминогенное поведение, эпизоды депрессии или тревожности, неадекватность умственного, интеллектуального или эмоционального развития). Эта цифра выглядит достаточно серьезно: около 10% детей, проживающих в развитых странах, страдают или будут страдать ка­кой-то патологией психического развития. Очевидно, что понимание этиологии этих отклонений от нормальной линии развития является одной из важнейших научных задач, имеющих огромное значение для практики [см., напр.: 48, 49].

За последние 10—15 лет было проведено достаточно большое ко­личество исследований, в ходе которых изучалась генетика разных форм отклонений от нормального развития в детском возрасте. Повы­шенный интерес к вопросам дизонтогенеза возник не случайно. Он объясняется следующими обстоятельствами. Во-первых, к этому вре­мени было накоплено большое количество информации о том, что генетические факторы влияют — по крайней мере в некоторой степе­ни — на развитие психических заболеваний как во взрослом, так и в детском возрасте. Это позволило предположить, что генотип играет существенную роль и в формировании более мягких отклонений от нормальной траектории развития. Во-вторых, в течение этих лет про­изошел настоящий прорыв в разработке методов описания и оценки детских фенотипов, развивающихся в результате различных форм диз­онтогенеза [см., напр.: ПО].-Наличие надежных и валидных методик диагностики таких фенотипов впервые сделало возможным проведе­ние генетических исследований, основным требованием которых яв­ляется точная оценка фенотипа. В-третьих, последние годы развития молекулярной генетики полностью изменили схемы, прежде рутинно использовавшиеся в психогенетических исследованиях. Возможность использования генетических маркёров, их доступность и простота в обращении дали исследователям реальный шанс детально изучать меха­низмы генетических влияний. И наконец, рост интереса к исследова­нию генетических аспектов разных форм дизонтогенеза есть закономер­ный результат общего повышения внимания к проблемам детства.

Данная глава состоит из трех частей. Каждая из них посвящена анализу определенного фенотипа, являющегося одной из форм детс­кого девиантного развития, которые в американском психиатричес­ком диагностическом руководстве DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) объединены в раздел, озаглавленный

Конец страницы №399

Начало страницы №400

«Психические расстройства, первая манифестация которых наблю­дается в младенчестве, детском или подростковом возрасте». Это ру­ководство мы используем здесь в связи с тем, что в подавляющем большинстве работ, посвященных этиологии детских психических рас­стройств, диагноз поставлен в соответствии именно с ним. Кроме того; это позволяет сохранить единые основания и для классификации ана­лизируемых расстройств. Следует заметить, однако, что DSM-IV — не единственное руководство для установления диагнозов и, более того, в отечественной литературе оно используется редко.

Мы проанализируем чрезвычайно разные варианты отклонений, которые, тем не менее, имеют нечто общее: все три фенотипа пред­ставляют собой отклонения от нормальной траектории развития, и, согласно результатам многих психогенетических исследований, в эти­ологии каждого из них существенная роль принадлежит генотипу. В остальном (в сложности клинической картины, частоте встречае­мости и т.п.) эти фенотипы различны. Основным критерием в выборе для анализа именно их было то, что в совокупности они покрывают спектр от крайне серьезной и редкой формы дизонтогенеза — аутизма до часто встречающегося отклонения, которое можно найти в каждой школе — специфической неспособности к обучению. Между ними помещается состояние, пограничное между клиникой и нормой, — синдром дефицита внимания и гиперактивности.

АУТИЗМ

Аутизм (его называют по-разному: синдром инфантильного аутиз­ма, детское заболевание аутизма, синдром Каннэра, ранний инфан­тильный аутизм, ранний детский аутизм [см.: 122]). Как клиническое состояние был впервые описан Л. Каннэром в 1943 г. на примере 11 де­тей, отличавшихся, по его характеристике, врожденным недостатком интереса к людям и повышенным интересом к необычным неодушев­ленным предметам. Тот факт, что при описании этих детей Каннэр использовал термин аутизм (прежде употреблявшийся при описании крайней эгоцентричности и отчужденности мышления шизофрени­ков), привел к формированию ошибочных представлений о связан­ности шизофрении и аутизма (А): считалось, что последствиями дет­ского А являются тяжелые формы психиатрических заболеваний во взрослом возрасте, чаще всего — шизофрения. Однако за последние два десятилетия накоплено большое количество экспериментального материала, свидетельствующего об этиологической самостоятельнос­ти детского А, в развитии которого особо значимая роль принадлежит нейробиологическим факторам. Согласно современным международ-

МКБ — Международная классификация болезней.

Конец страницы №400

Начало страницы №401

ным нозологическим классификациям (МКБ*-10 и DSM-IV), А отно­сится к устойчивым синдромам нарушения психического развития.

Первые проявления А наблюдаются вскоре после рождения или в течение первых 5 лет жизни. Его основными признаками являются:

О нарушение социального развития (отсутствие интереса к соци­альным контактам с родителями или другими взрослыми, от­сутствие или недоразвитие комплекса оживления, первых улы­бок, эмоциональной привязанности);

О отсутствие или недоразвитие речи (неспособность ребенка упот­реблять язык как средство общения, развитие эхолалий, не­эмоциональность речи и недоразвитие интенциональности речи);

О необычные реакции на среду (выраженное стремление к оди­ночеству, бесцельность поведения, повторяющийся характер движений, неспособность к ролевым играм, фиксация на од­ном аспекте предмета);

П стереотипность в поведении (стремление сохранить постоянные, привычные условия жизни и сопротивление малейшим измене­ниям в окружающей обстановке или жизненном порядке).

Очень небольшое количество больных А способно к проявлению отдельных исключительных способностей (например, к рисованию и математическим вычислениям). Однако спектр таких способностей достаточно узок, и они не компенсируют общий низкий уровень раз­вития интеллекта и адаптации к среде.

Частота встречаемости А составляет примерно 0,02%, причем сре­ди мужчин А встречается в 4—5 раз чаще, чем среди женщин. А встре­чается в разных культурах, среди представителей разных социальных классов и разного уровня 1Q. Около 80% больных А обнаруживают также умственную отсталость разной степени. Примерно 2% взрос­лых, больных А, способны'к независимому существованию, 33% — к элементарным формам самообслуживания, 65% нуждаются в посто­янной помощи и поддержке. Коррекция синдрома А возможна, но для благоприятного прогноза решающими являются ранняя диагностика и систематическое, целенаправленное вмешательство^

Этиология А неизвестна. Ранние теории патогенеза А ссылались на возможные влияния средовых факторов (например, неблагоприятные родительско-детские отношения, дисфункциональные семьи), но современные лонгитюдные исследования не подтверждают эти гипо­тезы, а указывают на часто встречающиеся нарушения функциониро­вания ЦНС (устойчивость примитивных рефлексов, задержку в уста­новлении полушарной доминантности, отклонения в ЭЭГ и компью­терных оценках мозговой активности). Однако специфические дефекты, ассоциирующиеся с А, еще не выделены. Как группа больные А отлича­ются высоким уровнем серотонина (нейротрансмиттера) в перифери-

Конец страницы №401

Начало страницы №402

ческих отделах мозга. Генетические исследования А свидетельствуют о высокой конкордантности сиблингов, особенно — близнецов.

Конкордантность.При работе с дихотомическими признаками оцен­кой сходства является конкордантность — статистический показатель, гово­рящий о том, какой процент членов семьи пробанда страдает исследуемым расстройством. Существует два типа конкордантности — парная и пробанд­ная. Парная конкордантность должна подсчитываться в том случае, если только один член изучаемой пары родственников может рассматриваться как пробанд. Если же оба члена родственной пары (например, оба близне­ца) могут считаться пробандами, то должна подсчитываться пробандная кон­кордантность.

Приведем пример. Представим, что мы работаем с выборкой из 100 пар МЗ близнецов, причем в каждой из них по крайней мере один близнец стра­дает анализируемым заболеванием. Для того чтобы подсчитать парную кон­кордантность, нужно оценить сходство близнецов по исследуемому признаку в каждой паре, считая пробандом только одного близнеца пары, т.е. мы име­ем дело со 100 пробандами. Если, например, выяснилось, что в 20 парах оба близнеца страдают исследуемым заболеванием, а в 80 парах — только один пробанд, то парная конкордантность равняется 20/100, т.е. 20%. Если же про­бандом может считаться как первый, так и второй близнец в каждой паре, то значит мы работаем с выборкой пробандов, которая включает всех близне­цов (как первых, так и вторых), страдающих исследуемым заболеванием. Тог­да мы имеем дело со 120 пробандами (40 из конкордантных пар и 80 из дискор-дантных). Пробандная конкордантность в таком случае будет равна 40/120, т.е. 33%. Иначе говоря, вероятность того, что близнецы людей, страдающих дан­ным заболеванием, тоже заболеют, составляет 33%.

Изучение генетических механизмов, влияющих на формирование аутизма, представляло и представляет собой одну из сложных задач психогенетики детского девиантного развития. Трудность ее опреде­ляется, во-первых, тем фактом, что А — редко встречающееся забо­левание и, во-вторых, среди родителей аутичных детей наблюдается тенденция сознательного ограничения деторождения после появле­ния в семье аутичного ребенка.

Несмотря на эти сложности, к 1967 г. были опубликованы резуль­таты нескольких близнецовых исследований, проанализировав кото­рые М. Раттер [385] пришел к выводу, что на их основании никаких надежных заключений о генетической природе А сделать нельзя. В те­чение последующих 10 лет было проведено еще несколько исследо­ваний, однако полной ясности в картину этиологии А эти работы не внесли.

Новая волна психогенетических исследований А началась в 1985 г. с публикации близнецового исследования Е. Ритво с коллегами [377] или, точнее, с критического обсуждения этой работы. В их исследова­нии выборка состояла из 40 пар близнецов, отобранных через карто­теку, созданную для выявления близнецовых пар и семей с высокой плотностью А. Она собиралась при помощи публикаций в средствах массовой информации объявления-обращения Американского наци-

Конец страницы №402

Начало страницы №403

онального общества аутичных детей (АНОАД). Поскольку, как всегда в таких случаях, в картотеку вошли только добровольно обратившие­ся в АНОАД пары, эта группа не представляет собой рандомизиро­ванную выборку близнецов, построенную на популяционной основе. Выборка включала 23 пары МЗ и 17 пар ДЗ близнецов. Конкордант­ность составила 95,7% для МЗ и только 23,5% для ДЗ. Эти оценки конкордантности статистически надежно различаются и, казалось бы, поддерживают гипотезу о наличии генетических влияний в форми­ровании и развитии А. Однако, как уже отмечалось, выборка была построена на основе добровольного участия близнецовых пар, что теоретически могло привести к искажениям в ее формировании и, следовательно, к искажениям результатов.

Незадолго до опубликования работы Ритво с соавторами анализ результатов предыдущих генетических исследований А [260] позво­лил обнаружить, что большинство работ, выполненных до 1977 г., изначально представляли собой описания отдельных случаев, а род­ственники пробандов вовлекались в исследования лишь постфактум. Кроме того, обобщенная выборка, составленная на основе всех опуб­ликованных исследований и содержавшая всего 32 близнецовых пары, включала примерно в два раза больше МЗ близнецов, чем ДЗ (22 и 10 соответственно). В генеральной же популяции количество ДЗ при­мерно вдвое больше, чем МЗ, поэтому выборка, в которой соотно­шение МЗ и ДЗ обратное (первых вдвое больше, чем вторых), не является репрезентативной. К тому же во многих исследованиях близ­нецы ДЗ пар были разнополыми. Поскольку же в формировании А пол играет весьма существенную роль, это — серьезная проблема для интерпретации результатов, так как включение разнополых близ­нецов в анализ ведет к снижению конкордантности ДЗ.

["изучая последствия неадекватных процедур формирования вы­борки для психогенетических исследований, Раттер и его коллеги поставили перед собой задачу создания репрезентативной и неиска­женной выборки, состоящей из пар однополых близнецов, каждая из которых содержала бы по крайней мере одного аутичного ребенка. В результате тщательных поисков была составлена выборка из 71 пары однополых близнецов, отобранных через школы, больницы и близ­нецовые картотеки. 11 из них были МЗ близнецами. Диагностика А основывалась на критериях Каннэра [305] и Раттера [386]. В исследо­ванной выборке 4 из 11 МЗ со-близнецам был поставлен диагноз А, в то время как ни один из ДЗ со-близнецов не соответствовал диагно­стическим критериям заболевания. Найденная разница была статис­тически значима (р< 0,05).

Недавно были опубликованы результаты еще одного близнецово­го исследования, в котором использовалась подобная схема форми­рования выборки [412]. Группа исследователей проанализировала все случаи А, зарегистрированные в Дании, Финляндии, Исландии, Нор-

Конец страницы №403

Начало страницы №404

вегии и Швейцарии, с целью отобрать всех больных А в парах од­нополых близнецов не старше 25 лет. Была найдена 21 пара (11 МЗ и 10 ДЗ) близнецов и одна тройня. Парная конкордантность составила 91% для МЗ близнецов и 0% для ДЗ.

Близнецовые исследования, таким образом, подтверждают гипо­тезу о генетических влияниях на проявление и развитие А. Однако, как мы видели, ни в одном из исследований конкордантность МЗ близнецов не составила 100%. Для объяснения этого феномена были предложены две гипотезы. Первая касалась этиологической важности средовых влияний (она подробно обсуждается в разделе о гетероген­ности А). Согласно второй гипотезе, близнецовая дискордантность по А может быть результатом того, что этот фенотип представляет собой крайнюю форму выражения какого-то другого психического заболе­вания. Возможно, несколько взаимодействующих факторов ведут к фор­мированию наиболее отклоняющегося фенотипа, коим и является аутизм, а генетическая предрасположенность существует и для менее выраженных, менее тяжелых форм аутизмо-подобного дизонтогенеза. \