Клинические корреляции

Абдоминальные боли можно разделить на три категории: висцеральная, пари­етальная и иррадиирующая боль. Знание различий между ними может быть полез­но для понимания характера болевого синдрома в клинике.

Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздей­ствуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сто­рон спинного мозга. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, боль по­этому плохо локализована. Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимуществен­но спастический, жгучий или "грызущий". Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезнен­ность минимальна.

Париетальная боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована в сравне­нии с висцеральной. Классический пример — локализованная боль в правой под­вздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс вос­паления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при каш­ле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины (спинного мозга) не­рвной системы.

Иррадиирующая боль. Иррадиирующая боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган. Это является следствием того, что существует отдельный цент­ральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, вис­церальная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда по­ступает из дерматомов (нервных сегментов) С3-C5 в центральную нервную систе­му по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, под­желудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основ­ной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне T6-T9. Афферентация от ап­пендикса, толстой кишки и тазовых органов входит в спинной мозг на уровне t10-t11 через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовид­ная кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички ин­нервируются волокнами, которые идут на уровне т11-l1 через нижние ветви чрев­ного нерва. Прямая и сигмовидная кишки и мочевой пузырь посылают афферент­ные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне S2-S4. Ирра­диирующая боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована. Типичные примеры: ощущение боли в области плече­вого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте миокарда. В целом иррадиирующие боли ощущаются, когда патологические внутренние сти­мулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в спину по мере увеличения растяжения. Следствием ирра­диирующей боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.

Клиническая оценка и значение

При абдоминальных болях необходимо тщательно собрать анамнез, вниматель­но обследовать больного и провести некоторые общие лабораторные исследования. Вся полученная информация поможет постановке диагноза или даст направление дальнейшим диагностическим мероприятиям. Острота боли — главный фактор в клинической оценке абдоминальной боли. Острая боль требует от врача принятия быстрого решения о выборе неотложных дополнительных диагностических процедур, т. е. лабораторных или рентгенографических исследований, что помогает оп­ределить степень срочности лапаротомии. Если симптомы существуют в течение недель или месяцев, то диагностический алгоритм может быть не столь срочным.

Анамнез

Пациента необходимо тщательно опросить, обращая внимание на следующие аспекты.

Локализация боли. Важно оценить локализацию и площадь болезненной зоны. Например, при заболеваниях мочеточника или яичка может быть ощущение боли в области бедра, а вовлечение в патологический процесс диафрагмы может сопро­вождаться болями в области плеча. Боли при заболеваниях желчевыводящих пу­тей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки часто иррадиируют в спи­ну. Висцеральные боли, как правило, нечетко локализованы, но локализация боли, вызванной раздражением париетальной брюшины, соответствует расположению органа, вовлеченного в патологический процесс.

Характер и интенсивность боли. Интенсивность боли не всегда связана с тя­жестью патологического процесса. Например, острая перфорация дуоденальной язвы может вызвать жесточайшую боль, поэтому интенсивность боли в этом слу­чае имеет диагностическое значение. Однако оценка тяжести болей не всегда на­дежна из-за множества факторов, влияющих на восприятие боли. Полезно попро­сить пациента сравнить боль, которая его беспокоит в данный момент, с самой вы­раженной болью в прошлом. Некоторые заболевания вызывают определенный ха­рактер болей. Например, при язве двенадцатиперстной кишки больные жалуются на "грызущие" боли, а при кишечной непроходимости — на спастические. При желч­ной колике боли могут быть сжимающими; при разрыве аневризмы аорты — тяну­щими; при панкреатите — колющими; при остром аппендиците -- ноющими.

Продолжительность и качество боли. Временные показатели степени и харак­тера боли могут помочь врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о хирургической патологии. Хрони­ческая боль при дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает до завтра­ка, а появляется позже, через 1-2 ч после очередного приема пищи. Боли при ост­ром аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч без ремиссии. Кишеч­ная непроходимость чаще всего сопровождается спастическими болями в сочета­нии с безболевыми периодами. Постоянная боль может быть свидетельством ише­мии кишечника, либо первичной как следствие сосудистых нарушений, либо вто­ричной — из-за странгуляционной непроходимости.

Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту группу входит боль­шое число диагностических признаков. Например, появление боли при глотании свидетельствует о поражении пищевода; боль уменьшается или даже исчезает пос­ле приема антацидов при пептической язве; боль при дуоденальной язве может пре­кратиться после приема пищи. Какие-либо движения обычно усиливают боль при перитоните, тогда как больные со стенозом полых органов стремятся принять наи­менее болезненные позы. Боль при раке поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное пространство, может усиливаться в положении лежа на спине и умень­шаться в положении сидя или при наклоне вперед. В клинической практике часто используется назначение пациентам антацидных, спазмолитических препаратов или специальной диеты как для установления точного диаггноза, так и для облегчения состояния больного.

Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо собрать информацию о нарушениях функции желудка (тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие стула), функции почек, об изменении веса, а также гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор) предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче нередко наблюдается при почечной колике, вызванной камнем, находящимся в мочеточни­ке. Желтуха при болях в верхних отделах живота может свидетельствовать о нару­шениях в билиарном тракте.

Условия. Необходимо уточнить обстоятельства возникновения боли. Напри­мер, изжога возникает только при увеличении внутрибрюшного давления. Эмоци­ональное напряжение может усиливать боли при пептической язве или сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.