Ингибиторы секреции поджелудочной железы

Различные вещества, ответственные за ингибирование панкреатической сек­реции, действуют по принципу обратной связи в процессе и после приема пищи.

Панкреатический полипептид представляет собой пептидный гормон, обра­зующийся в островках Лангерганса и ингибирующий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация этого пептида в плазме возраста­ет после мнимого кормления, либо после приема пищи, либо после эксперимен­тальной ацидификации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, секреция поли­пептида поджелудочной железой увеличивается при стимуляции блуждающего нер­ва, при действии холецистокинина, секретина, ВИП и, возможно, гастрина и гастрин-рилизиг пептида. Панкреатический полипептид может выступать как антаго­нист ацетилхолиновых рецепторов и способен ингибировать выделение ацетилхо­лина из постганглионарных нейронов поджелудочной железы; его конечный эф­фект проявляется на уровне ацинарных клеток.

Пептид YY высвобождается в дистальной части подвздошной кишки и в тол­стой кишке в ответ на пищу смешанного характера, но жиры, находящиеся в про­свете кишки, в большей степени способны стимулировать его секрецию. Этот пеп­тид уменьшает чувствительность поджелудочной железы к действию секретина и холецистокинина, возможно, за счет уменьшения секреции ацетилхолина и нор

Рис.8-14. Суммарные пищеварительные эффекты панкреатического секрета. Представлены цефалическая, желудочная и кишечная фазы пищеварения. АцХ — ацетилхолин, Н⁺ — соляная кислота, S-RP — секретии-стимулирующий пептид, CCK-RP — стимулятор выделения холецистокинина, ВИП — вазо­активный интестинальный пептид. ( По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 1: 376.)

адреналина и ингибирования выделения холецистокинина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Соматостатин ингибирует секрецию секретина дуоденальной слизистой обо­лочкой, а также чувствительность к секретину рецепторных полей. Его единствен­ный эффект — снижение секреции ферментов и бикарбонатов поджелудочной же­лезой. Соматостатин секретируется клетками слизистой оболочки желудка и ки­шечника, а также D-клетками островков Лангерганса. Однако только соматостатин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки, оказывает ингибирующее дей­ствие на секрецию поджелудочной железы. Выделение соматостатина происходит при участии автономной нервной системы в ответ на поступление жиров и амино­кислот с пищей.

Другие ингибиторы, входящие в состав гормонов эндокринных клеток остров­ков Лангерганса, включают панкреатический глюкагон и панкреастатин, а также нейропептиды: кальцитонин-информационный пептид и энкефалины. Панк­реатический глюкагон ингибирует секрецию поджелудочной железы, стимулиро­ванную холецистокинином, секретином или пищей. Частично в этом участвует хо­лецистокинин. Глюкагон угнетает секрецию бикарбонатов, воды и ферментов. Пан­креастатин ингибирует панкреатическую секрецию, тормозя высвобождение аце­тилхолина эфферентными окончаниями блуждающего нерва. Кальцитонин-инфор­мационный пептид может проявлять свою активность через стимуляцию выделе­ния соматостатина. Энкефалины и подобные им опиоиды снижают высвобожде­ние секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и могут также ин­гибировать высвобождение ацетилхолина.

Клинические корреляции

Острый панкреатит

Клиническая картина

Почти все пациенты, страдающие острым панкреатитом, жалуются на боли в животе, в том числе при пальпации. Боль обычно локализована в эпигастрии или в верхнем квадранте живота и иногда иррадиирует или "пенетрирует'^ спину. Она достигает максимальной интенсивности через несколько часов после начала забо­левания и усиливается при наклоне вперед, либо при подтягивании колен к живо­ту. В отличие от больных с перфорацией внутренних органов, стремящихся лежать неподвижно, больные с острым панкреатитом беспокойны и все время пытаются найти удобную позу. У большинства больных появляются тошнота, рвота, часто отмечается небольшое повышение температуры.

При обследовании пациента с тяжелым течением острого панкреатита могут наблюдаться проявления артериальной гипотензии, шока, гипоксии, респиратор­ного дистресс-синдрома, нарушение сознания, отек легких, ригидность мышц жи­вота (защитный рефлекс), а также симптомы забрюшинного кровотечения, напри­мер симптомы Каллена и Грея Тернера. Эти симптомокомплексы возникают при проникновении крови из ретроперитонеального пространства в периумбикальную область (симптом Каллена) либо в боковые части брюшной полости (симптом Грея Тернера) и проявляются цианозом этих областей.

Лабораторно выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентраци­ей, и изредка наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза), значительное увеличение которых может свидетельствовать о камнях желчного пузыря как причины возникновения панк­реатита. Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови увеличено более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, но содержание амилазы быстро снижается и уже через несколько дней после начала заболевания не может служить критерием диагностики. Уровень липазы остается повышенным дольше. Необхо­дима осторожность в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы. Необходимо учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие фак­торы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови.

У большинства больных панкреатитом легкой и средней степени тяжести улуч­шение наступает в течение нескольких дней, а полное выздоровление — через не­делю при консервативном лечении, включающем восполнение объема циркулиру­ющей жидкости, дефицит которой возникает в связи с воспалением забрюшинного пространства. Больному необходимо исключить употребление жидкости и пищи через рот и назначить превентивную аналгезию. Это важно потому, что ограниче­ние в питании помогает обеспечить "покой" поджелудочной железе и способствует поддержанию ее в базальном (нестимулированном) состоянии. Некоторые клини­цисты проводят назогастральную аспирацию желудочного секрета с целью полно­го угнетения стимуляции поджелудочной железы, но такая процедура мало эффек­тивна у больных, не страдающих рвотой.