Этиология и патофизиология. Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита

Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. При аутопсии в поджелудочной железе более чем у 45 % алкоголиков, не имевших признаков хронического панкреатита, выявляются характерные для данного заболевания морфологические изменения, редко встречающиеся у непью­щих. Более чем у 50 % страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзок­ринной функции поджелудочной железы либо нарушение теста стимуляции под­желудочной железы. Несмотря на то, что алкоголь считается основной причиной развития хронического панкреатита, механизм его патологического действия не­известен. Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. Как и при алкогольном поражении печени, все зависит от индивидуальной чув­ствительности. Недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают суще­ственного влияния на заболеваемость хроническим панкреатитом.

Исследования, в которых собирали сок поджелудочной железы после стиму­ляции секретином и холецистокинином через катетер, расположенный в протоке поджелудочной железы, показали, что при злоупотреблении алкоголем в секрете происходит увеличение содержания белков и снижение содержания бикарбонатов. Указанные изменения наблюдались даже, если клинические проявления алкоголь­ного панкреатита отсутствовали. В других исследованиях установлено, что в секре­те поджелудочной железы людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отно­шение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипрото­ковой активации ферментов. Было также выявлено снижение в секрете концентра­ции белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (кам­ней). Дефицит этого белка может приводить к образованию камней в поджелудоч­ной железе, что служит признаком хронического алкогольного панкреатита. Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количестве у больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также спо­собствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение прото­ковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенным вовлечением в процесс более крупных протоков. Однако механизм развития всех этих изменений до сих пор не выяснен.

Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляю­щегося приступами острого панкреатита с исходом, в конечном итоге, в хроничес­кий панкреатит часто с кальцификацией железы, напоминающей таковую при алко­гольном панкреатите. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Чаще всего им страдают молодые люди, при этом первый приступ панкреатита возникает в возрасте до 20 лет (более 80%).

Кистозный фиброз (поликистоз) является заболеванием поджелудочной желе­зы с разнообразными клиническими проявлениями и частым сочетанием с болезня­ми легких. Эта патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявля­ется нарушением секреции хлоридов в связи с дефектом гена, кодирующего белок хлорных каналов (регулятора трансмембранного переноса). Нарушение функцио­нирования этого белка значительно снижает секрецию хлоридов и бикарбонатов в поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Это приводит к обструкции протоков поджелудочной железы секретом и погибшими клетками и, в конце кон­цов, к недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Однако у большинства больных кистозным фиброзом эндокринная функция железы сохра­нена. Некроз клеток протоков и центроацинарных клеток постепенно распростра­няется по ацинусу, приводя к образованию кист поджелудочной железы. При поли­кистозе снижена концентрация ферментов и бикарбонатов в секрете железы, и, сле­довательно, развиваются недостаточность экзокринной функции, стеаторея.

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреати­те. Афферентные нервные волокна проводят импульсы от железы к чревному спле­тению, откуда правый и левый спланхнические нервы проводят импульсы к соот­ветствующим паравертебральным симпатическим ганглиям. Одним из механизмов боли может быть повышение внутрипротокового давления. В ряде случаев боль уменьшается после его снижения хирургическими методами либо после установки в месте стриктуры стента (пластиковой трубки, помещаемой в основной панкреа­тический проток для улучшения дренажа). В основе другого механизма возникно­вения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обыч­но тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90 %. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нару­шению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически пол­ном угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тон­кой кишки, пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреати­ческой недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, железа и каль­ция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина Biz, поскольку для расщепления комплекса витамина Bia и R-белка требуются про­теазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В,.; связывается с фак­тором Кастла и может быть абсорбирован.

Клинические тесты

Тесты со стимуляцией

Секретин или его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин и/или холецистокинин. Бикарбонаты подже­лудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином. Секрецию ферментов — после введения хо­лецистокинина. Для того, чтобы избежать смешивания желудочного сока с секре­том поджелудочной железы, один зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а дру­гой — в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в две­надцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывает­ся в проксимальной части кишки, а второй — в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят неабсор­бируемое вещество — полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспириру­ют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолём после стимуляции секретином. Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудо­емкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой киш­ки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот II, могут наблю­даться ложноположительные результаты теста.

Бентирамидный тест

Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты (N-БТ-ПАБК) и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кис­лоты (ПАБК) с мочой. Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсор­бируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроничес­ком панкреатите чувствительность теста составляет около 80 %, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присое­динением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с на­рушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени (нарушение конъю­гации) и диабете.

Двойной тест Шиллинга

Больной принимает внутрь смесь, состоящую из [⁵⁷Со] витамин В12-внутренний фактор Кастла и комплекса [⁵⁸Со] витамин В12-R-белок. В моче, собранной за сутки, оценивают содержание ⁵⁷Со и ⁵⁸Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется ⁵⁷Co, так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение ⁵⁸Со:

⁵⁷Co очень мало. Этот тест более чувствителен, чем бентирамидный. На его резуль­таты не влияют заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результата­ми панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции (секреции) поджелудочной железы.